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| 編輯推薦： |
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本书为足踝运动治疗技术类图书。全书内容全面新颖、简明实用、循序渐进，不仅有全面的理论基础，而且包括手术、理疗等各种治疗方法，依据实践深入分析了足踝的损伤机制；并注重预防及康复。作者及译者均为行业领先的专家团队。
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| 內容簡介： |
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随着生活质量的提高，人们对运动的需要也在不断增加，因此，伴随运动引起的相应损伤也在不断增加。作为运动损伤中最常见的部位，足踝引起众多医生的关注。本书为足与踝关节运动医学，汇集了美国运动医学会关于足部和踝关节运动损伤治疗方面全面的和实际的资源。本书除了后足、前足、中足及小腿的肌腱疾病与创伤外，还包括儿童运动损伤，运动损伤的具体预防措施，康复治疗，甚至还包括对鞋和矫正足垫的选择。
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| 關於作者： |
作者所在团队为康奈尔大学（常春藤联盟）下属美国特别外科医院，该医院为北美骨科排名第一，全球行关节置换术最多的医院，是纽约巨人队、大都会队，戴维斯杯等指定医院。每年SCI发表文章为120多篇。该院有5个特色中心，运动损伤中心为其中之一。本书主编为美国骨科医师协会委员，参编者包括美国皮肤科医师学会和儿科医师学会委员。
主译为武勇，北京大学附属积水潭医院创伤骨科主任医师，擅长于足踝疾患的治疗。现任国际骨内固定学会（AO）中国讲师团讲师。广泛接触国际先进的理论和临床经验，保持着领先的骨创伤治疗水准。其余译者均来自北京积水潭医院。
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| 目錄：
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第1章 足与踝的解剖
第2章 足的结构与功能
第3章 运动员足底压强检查
第4章 肌腱愈合的基础理论
第5章 足踝的物理检查
第6章 足踝运动损伤的影像学检查
第7章 足踝手术入路
第8章 踝关节镜
第9章 足踝手术的麻醉原则
第10章 急性踝关节不稳定
第11章 慢性踝关节不稳定
第12章 踝关节撞击
第13章 踝关节骨软骨损伤
第14章 腓骨肌腱病变
第15章 胫后肌腱运动损伤
第16章 跟腱炎与跟腱断裂
第17章 踝关节骨折和韧带损伤
第18章 下胫腓联合损伤
第19章 精英运动员的跖跗关节损伤
第20章 足与踝的应力骨折
第21章 后足损伤
第22章 前足损伤
第23章 前足创伤
第24章 运动员足与髋的力学关系
第25章 跑步者腿痛
第26章 儿童及青少年运动员的足踝疾患
第27章 运动损伤的预防
第28章 足踝部神经损伤
第29章 足踝的康复
第30章 运动专用处方—足踝矫形器
第31章 跖筋膜损伤
第32章 足踝部运动相关皮肤病学
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| 內容試閱：
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第12章 踝关节撞击
前踝撞击
前踝撞击综合征是慢性踝关节疼痛的常见原因，其在运动员中更为常见。Morris在1943年第一个描述了这种情况，并将其命名为“运动员踝”。之后，在1950年，McMurray将它改名为“足球运动员踝”［1，2］。从那时开始，研究者们描述了许多的类似病例，经典的病例多与足球运动员相关［1］。前踝撞击在很多从事其他运动的运动员以及非运动员中也有发现。患者由于前踝增生的软组织或者骨赘导致活动痛性受限。目前，倾向于把软组织撞击与骨性撞击区分开讨论。另外一种分类则是基于解剖位置，分为前方、前内以及前外。
临床表现与病因学因素常常对应，所以笔者认为按照病因分类比按照解剖位置分类更有使用价值。因此，本章把前踝撞击区分为骨性撞击与软组织撞击两类进行讨论。
病因学及解剖学
传统意义上，前踝撞击是与骨性改变相关联的。文献上描述的第一批此类病例是一些运动员，主诉为进行性加重的前踝疼痛，他们的病因就是骨性增生。
近来，踝关节撞击被形容为一种解剖上嵌入样结构，除了骨性撞击，软组织撞击也被广泛描述［3-6］。这种嵌入样结构会引起多种特定的症状，疼痛，背伸减少，以及偶尔出现的活动后肿胀［4］。
骨性增生常常发生在踝关节前方以及前内侧［7］，而软组织撞击则常出现在前外，特别是前外凹处［8-10］。
骨性撞击
在多达60％的职业足球运动员中，可以发现胫骨以及距骨的骨赘［11］。这些骨赘并不总是引起症状，但是它们是前踝撞击的重要组成部分，而且常常可以作为前踝撞击的诊断依据［7，12，13］。从简单的侧位X线片上可以看见胫骨前方的骨赘以及相应位置的距骨骨赘［8，12］。关于这些骨赘的起源有多种假说。McMurray首先提出了一种假说，他认为这些骨赘的产生是由于关节囊和韧带在跖屈的时候被反复牵拉［1］。根据他的假说，这些增生都是位于关节囊的附丽点。近年的一些文献也报道这些附丽点附近的增生位于距骨的外侧面［14］。但是，另外一些文献则显示这些增生与踝关节前关节囊无关［15］。骨赘被认为是在关节囊内产生的，
在关节软骨的边缘发生骨赘增生过程［16，17］。慢性的软骨边缘损伤导致软骨增生，瘢痕形成，最后形成这些骨赘。这种软骨边缘的损伤可能源自多种受伤类型。例如，在旋后性创伤中，软骨边缘的损伤来自受伤当时的胫骨与距骨的撞击，这可能导致骨赘增生，特别是这种创伤过程再次发生的时候［16，18］。强力的背伸以及多次反复的直接微小创伤也会导致软骨边缘的损伤［3，13，19］。
距骨的骨赘最常见于中线的内侧，而胫骨的骨赘常见于中线的外侧，它们常常不会互相重叠［20］。
伴随撞击综合征出现的疼痛一般认为不是骨赘本身引起的，而是骨赘之间的软组织撞击引起的［13，15］。这些胫距关节前方的软组织在踝关节背伸的时候互相挤压，称为“胡桃夹效应”［3］。这会导致滑膜增生、滑膜下纤维组织形成以及炎性细胞浸润［12，21］。
前内侧撞击并不是慢性踝关节疼痛的常见原因，但是前内侧骨赘引起的撞击和踝关节疼痛可见于文献。骨赘源自前内凹，位于前踝向内踝移行部分，距骨穹隆、距骨体以及距骨颈的内侧向前内移行部分。在浅层，这个凹被前内踝关节关节囊包裹［22］。慢性不稳定会导致反复的内翻性创伤，从而导致前内的骨性增生。这种反复的创伤会导致内侧退行性变，形成瘢痕组织，最后成为骨赘［17，23，24］。
软组织撞击
软组织撞击是由滑膜、关节囊或者韧带损伤相关的瘢痕化以及纤维化引起的［7，9］。损伤的软组织增生，并且常常卷入前外侧凹。
从解剖学角度上看，踝关节前外凹后界是胫骨的前外侧以及腓骨的前内侧，前界由关节囊形成，并被胫腓前韧带、距腓前韧带以及跟腓韧带加强［7，8，21，25］。一般认为相应结构的细微损伤导致了前外侧撞击。单纯的内翻损伤或者反复的跖屈以及内翻动作可以导致前外侧踝关节韧带或关节囊撕裂［21，26］，但是临床上不伴有明显的机械不稳定［5，21］。一开始，这可能不会导致任何症状，但是，功能性的不稳定以及相关的反复微小损伤，会导致关节内以及软组织的出血、增生以及滑膜瘢痕化。异常的软组织在背伸或外翻中的挤压导致了前外侧撞击。
下胫腓前韧带下部的增生或骨性突起也可能导致前外侧撞击，不过一般不是主要因素［21，25，27］。
临床特征
踝关节撞击通常是通过临床诊断的。典型的患者是年轻的运动员，特别是足球运动员以及芭蕾舞演员，表现为活动相关的慢性前踝疼痛［19，27-29］。这种疼痛通常模糊不清，在运动的时候加重，但是也可能发生在日常活动中。疼痛经常伴随着肿胀以及背伸受限［4］，通过体检可以明确症状（图12.1）。前方可触及压痛点，在轻度跖屈时，可能触及胫骨前方以及距骨背侧的骨赘［8，18］。明确压痛点的位置对于撞击的鉴别诊断非常重要。在胫前肌以及趾长伸肌覆盖的前中区域，由于肌腱以及神经血管结构的存在，触诊将会比较困难［12］。而踝关节的前内以及前外侧软组织较少，触诊相对比较容易。如果压痛出现在前内侧，那么撞击主要在前内侧。如果压痛偏前外，则撞击也是偏前外的。外侧的撞击常常可以在前外凹处触及压痛。被动背伸可以引起疼痛，但是这个检查常常出现阴性结果［12］。
Molly等描述了一种对于诊断滑膜（软组织）撞击很有用的诊断方法［30］。首先，检查者适度背伸患者踝关节，接着用指挤压踝关节外侧间隙同时被动背伸踝关节，如果踝关节滑膜有增生，则会被检查者的指迫入关节内，从而在极度背伸位引起胫骨远端与距骨颈的撞击。如果第二个动作使疼痛加重，则认为检查为阳性。在一项73例患者的研究中，这项检查的敏感性为94.8％，特异性为88％。
影像学检查
标准的踝关节X线片，包括正位和侧位片，对于诊断以及评估骨性撞击是唯一必需的影像学检查［31］。对于骨赘情况的了解，与手术的预后相关，所以是术前计划的重要部分［5，16，32］。这些影像学检查最好能够描述骨赘的位置以及大小，并给出关于胫距关节间隙以及是否存在关节退行性变的信息［16，17，33］。在影像学上，骨性撞击的表现各异，经常与症状持续的时间相关。
在早期，可以观察到胫骨远端的前表面出现骨膜粗糙。接着，可以观察到胫骨前表面出现向前伸展的骨桥，以及距骨颈向后延伸的类似的骨桥［1，12，34］（图12.2）。
由于胫前切迹的存在，在侧位片上观察前内侧骨赘比较困难。胫骨远端前外边界的突出也会导致前内侧骨赘难以观察。同样，由于距骨颈以及距骨体外侧的突出，距骨前内侧骨赘也难以观察［35］。在这种情况下，Tol等描述的一种斜位片就相当有用了（图12.1）［35，36］。
使用这种前内撞击专用的斜位片联合标准侧位片，可以增加诊断的敏感性（对于胫骨骨赘为40%~85%，对于距骨骨赘为32%~73%），但是降低了特异性（对于胫骨骨赘为70%~45%，对于距骨骨赘为82%~68%）［36］。
对于软组织撞击而言，X线片上没有特异性表现，但是可以除外并发的骨质异常，例如骨折，距骨骨软骨损伤或者相关的胫骨前方骨赘［9］。对于软组织撞击，还需要进行其他影像学检查。
MRI对于诊断软组织撞击的价值，仍然存在争议。在不同的研究中，MRI对于软组织撞击的敏感性为39％～100％，特异性为50％～100％［35-39］。MRI仅在关节出现积液的时候才准确［39］。在外侧软组织撞击患者中，MRI可以发现前外侧凹的填充，在T1和T2像上，都可以看见前外凹处原有的正常脂肪信号被瘢痕或者水肿组织的强信号代替［9］（图12.3）。
MRI关节造影是前外侧撞击非常理想的检查方法。其敏感性为96％，特异性100％，在出现前外撞击临床症状的患者中，准确性为100％［40］。一个非常特异但是不敏感的影像学表现是在前外侧软组织和腓骨前表面之间缺乏正常的液体填充的间隙。如果有粘连以及瘢痕组织，则可能阻止液体进入这个间隙。当然，这些影像学表现必须和临床相结合，因为在无症状的患者中，也可能出现这些伴或不伴滑膜炎的不正常的软组织瘢痕［31，40，41］。关节造影后，对于韧带联合体撞击的诊断更加精确。在韧带联合体撞击中，经常可以观察到前下胫距韧带部位的纤维化以及滑膜炎［42，43］。在前内撞击的患者中，MRI关节造影可以发现内侧半月形损伤、关节囊异常、胫距韧带前方的滑膜软组织增厚，以及任何相关的骨性异常［31，41，44，45］。对于骨性撞击，MRI关节造影并不是必要的，因为传统的X线片就足够了。MRI造影也可以用来观察软骨的损伤、游离体、关节囊增厚以及前方关节凹的滑膜炎［31，44］。
近来研究显示，超声对于观测前外侧软组织撞击患者的前外凹滑膜损伤而言是一种有用的诊断方法。在McCarthy等的一项研究中，在所有8例前外撞击的患者中，滑膜肿块100％被观察到。在对照组中，观察到2例（22％）。超声检查也可用于观察相关的韧带损伤，以及鉴别撞击来自骨性或者软组织［46］。与MRI检查不同，超声检查不依赖于关节积液。
治疗
一般以非手术治疗开始，包括康复活动训练，关节内注射以及短期的非甾体抗炎药物的使用，在某些患者中，可以永久性地减轻症状。注射对于软组织撞击比较有效，因为激素可以减轻滑膜以及关节囊的炎症。足跟的小幅度提高，通常是1cm或更少，可以减少踝关节前方的负荷，在软组织或者骨性撞击的患者中，均可减轻症状［4，47］。但是，一旦不再提高足跟，疼痛很快复发。另外，提高足跟可能加重其他关节负荷，并可能很难耐受［48］。
在非手术治疗无效的时候，可以考虑手术治疗。根据患者的治疗目标不同，手术方式不同。康复的目标各异，在每个具体的患者身上，医生必须仔细权衡风险和受益。切除关节内的骨赘和异常软组织已经被证明预后良好。切除术可以是经典的切开术式或者最近广泛使用的关节镜下手术。
切开术式是Mcmurray在1950年首先描述的［1］。他报道了3例职业足球运动员，在进行切开手术切除前方骨赘后，都重返运动场。在那之后，研究者们报道了更多的切开病例，预后都很好［28，49-51］。最近，微创的关节镜手术备受推崇。研究表明，它的效果更好［13，17，33］。如果骨赘太大，或者游离体卡住了，经常需要进行一个小型的关节切开术。
手术技术
1．麻醉可以是全身麻醉、脊髓麻醉或者硬膜外麻醉，可以合用或者不用下肢的神经阻滞以减轻术后的疼痛。
2．患者仰卧位，在同侧髋关节下面垫起，使得踝关节处于旋转中立位。
3．可以使用一个踝关节牵引装置来拉开踝关节间隙。牵引的程度取决于骨赘的位置，应该便于术者处理骨赘。过度的牵引会使前关节囊过紧，从而给术者辨别以及处理骨赘造成困难。
4．对于骨性以及软组织撞击，都需要建立标准的前内以及前外切口。在某些情况下，额外的切口，如外踝或者内踝尖前方切口也是必要的。
5．使用2.7mm，30°的关节镜。在检查过关节的其他部位后，把注意力转向关节的前表面。
6．使用2.9或3.5mm磨钻处理前方骨赘。在踝关节轻度甚至完全背伸位时，骨赘很容易被发现。这个位置另外的优点是距骨的负重软骨面不显露，从而避免了医源性损伤。必须特别注意踝关节前部的轮廓，避免去除过多的骨质。
7．为了去除软组织（瘢痕组织、增生的滑膜以及下胫腓前韧带的远端产生撞击的部分），可以使用直径2.9mm的刨削刀，如果软组织特别坚韧，可以使用3.5mm的刨削刀以加快切除速度（图12.4）。
8．当胫距关节内，特别是前外和前内凹的引起撞击的软组织被完全切除，软组织切除步骤结束。所有的骨性增生应该切除，直至胫骨以及距骨的轮廓被重建。将踝关节置于背伸位，以确定前方没有可能引起撞击的组织残留（图12.5）。
9．处理完关节内其他异常状况后，需要进行仔细的冲洗，以确保没有残留物。最后撤出关节镜，关闭切口。
术后，使用一个加压绷带或者夹板进行固定。术后的处理与是否同时处理了踝关节的其他问题相关。
如果本次手术仅仅处理前踝撞击，笔者主张制动1周。1周后可以进行积极的轻柔活动。伤口愈合后，进行更加积极的活动以及负重。6周内不能进行体育运动［12，16，26，33，35］。
结果
在1950年，McMurray已经开始行切开手术治疗踝关节撞击，并取得成功［1］。他报道的3例足球运动员的病例均可以重返赛场。近来，关节镜下清理更加流行，并且取得了不错的效果。Martin等［53］报道的58例关节镜手术的患者中，26例术前诊断为滑膜炎，17例为骨软骨缺损，8例退行性关节炎以及7例关节内游离体或骨赘。结果显示，总体64％的患者预后为优；但是术前诊断为退行性病变的患者效果很差，仅有12％结果为优，并且43％行二期融合术。
Biedert的研究显示在21例患者中，约23为良或优的结果，但是他同样报道了在不同的疾病中结果存在差异。他的结论和Martin等的结论相同，即在退行性病变中效果不佳［3］。关于关节镜治疗软组织撞击的报道开始于20年前，大部分显示结果良好。在最早的一批研究中，Martin报道了16例患者中75％的优良率［54］。
在一个31例软组织撞击的研究中，Ferkel等报道为26例优秀（85％）［5］。在更大样本量的研究中，DeBardino随访60名有既往受伤病史的患有慢性软组织撞击的运动员，平均随访时间27个月，显示58例结果为优秀［55］。其他的关于关节镜治疗软组织撞击的研究得到类似的结果［56-60］。
Jerosch的一项研究表明，在平均32个月的随访中，35名运动员中，仅有9名可以恢复他们伤前的竞技水平。由于绝大部分研究得到的结果远好于此，这项研究可能仅仅是个特例［61］。
近期关于关节镜治疗软组织撞击的文献也显示出良好的治疗效果。Urguden（41例患者中90％），Hassan（23例患者中91％）以及Moustafa Ei-Sayed（20例患者中85％）均显示治疗效果良好［52，62，63］。他们报道的影响预后的因素类似，包括距骨的慢性损伤，下胫腓联合损伤，以及手术后再次受到内翻损伤等。
Ogilvie-Harris等最先报道了单独的前踝骨性撞击。在17例患者平均39个月的随访中，15例得到了明显的改善。但是他们在研究中剔除了有明显骨性关节炎的患者。
一年以后，Reynaert等报道在13名接受治疗的足球运动员中，12例（92％）得到了优秀的结果，其中10例患者在平均4个月后可以重返赛场。在另一项研究中，Amendola描述了大宗的关节镜治疗的踝关节患者，其中14例有前踝的骨性撞击［65］。另15例被诊断为前外软组织撞击，在这两组患者中，均有12例（86％和80％）从治疗中获益。同时，此研究也显示患有骨性关节炎的患者预后较差。Dijk等的前瞻性研究包含了62例前踝撞击的患者［16］，其中52例存在骨性撞击。术后2年，总优良率达73％。在研究中，他们以存在以及不存在关节间隙狭窄为标准，将患者分为2组进行比较，发现不存在关节间隙狭窄的患者优良率为90％，而另一组为50％，两组之间存在显著差异。另外，在手术前疼痛症状出现短于2年的患者，其手术预后明显好于术前存在较长时间疼痛的患者。前内侧骨赘的患者预后好于前外侧骨赘患者。在此研究中，存在关节内游离体，骨软骨损伤以及导致活动度明显减少的骨性关节炎患者被排除在外。Baucer等新近进行的一项研究显示，在平均15个月的随访中，13例伴有关节活动度减少的前方骨性撞击的患者中，10例取得了良好的治疗效果［66］。12例患者的前方撞击症状消失，平均的跖屈以及背伸活动度明显改善。
结论
前踝撞击继发于内翻损伤、慢性不稳定以及过度使用，常引起运动员的踝关节疼痛。非手术治疗，包括休息、理疗以及注射治疗，可以减轻症状。在大部分患者中，关节镜下清理对于软组织撞击以及骨性撞击均有良好的疗效。特别是对于运动员，这种治疗为他们提供了恢复伤前竞技水平的可能性。但是，如果已经出现退行性改变，则疗效不理想。
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