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| 編輯推薦： |
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近年来，我国卫生事业取得巨大发展，人民健康水平不断提高，但同时医患关系紧张问题也日益凸显。研究发现，将患者满意作为一种医患关系衡量工具开展研究，难以体现医疗服务质量水平。相比之下，以患者信任作为衡量工具具有诸多优势和先进性。鉴于目前形势，本书在医疗服务质量与信任度相关理论的指导下，构建了基于医疗质量管理的患者信任度评价指标体系，并在医疗机构进行了实证应用测评，且分析了患者信任度与患者行为意愿、满意度、质量感知及健康成果等因素的关系，剖析了患者信任度影响医疗服务质量的机理过程，这对医疗质量管理与卫生政策制定具有重要借鉴意义。
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| 內容簡介： |
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构建基于医疗质量管理的患者信任度评价指标体系，并且研究患者信任与医疗质量感知、患者行为、患者满意度、患者健康成果的关系，不仅有助于从微观角度改善供需双方之间的关系，缓和医患信任危机，而且有助于从宏观的角度节约宝贵的医疗资源，提供医疗服务体系的整体效率。因此，患者信任对于医疗服务实践者具有较为重要的现实意义。
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| 關於作者： |
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董恩宏，讲师，2012年5月获上海交通大学企业管理专业博士学位，2012年8月起至今在上海健康医学院健康信息技术与管理学院工作。近年来在国内外学术期刊发表相关论文20余篇，参与编写了《客户信用分析技巧》《转化医学应用》等丛书。主要研究方向为医疗质量管理、医患关系、健康管理、卫生资源配置。目前主持上海市卫计委科研基金项目1项，参与了国家自然科学基金项目教育部人文社会科学基金项目上海卫计委第四轮公共卫生重点学科建设项目和上海教委科研创新重点项目等4个项目。
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| 目錄：
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第一章 绪论
1.1 研究背景
1.2 研究意义
1.2.1 现实意义
1.2.2 理论意义
1.3 研究内容
1.4 拟解决的关键问题
1.5 研究方法
1.5.1 文献研究法
1.5.2 定性研究
1.5.3 定量研究
第二章 国内外文献综述及理论研究
2.1 医疗服务质量的相关理论综述
2.1.1 医疗服务质量感知测量
2.1.2 医疗服务质量维度测量及模型
2.1.3 医疗服务质量测量指标体系
2.1.4 总结
2.2 患者信任度及其测量指标的研究综述
2.2.1 国内对患者信任度研究综述
2.2.2 国外对患者信任度研究综述
2.2.3 国外患者信任量表研究综述
2.3 患者信任与行为意愿、患者满意、医疗服务质量和健康成果关系的研究综述
2.3.1 患者信任与患者行为意愿
2.3.2 患者信任与患者满意
2.3.3 患者信任与医疗服务质量
2.3.4 患者信任与健康成果
2.4 本章小结
第三章 基于医疗质量管理的患者信任度评价指标体系的构建及应用测评
3.1 研究步骤
3.2 患者信任指标体系的构建
3.2.1 回顾文献
3.2.2 焦点组访谈
3.2.3 专家咨询法
3.2.4 数据筛选与验证
3.3 患者信任指标体系量表检验
3.3.1 调查问卷的调整
3.3.2 数据采集与控制
3.3.3 调查程序
3.3.4 统计软件与方法
3.3.5 结果
3.3.6 讨论与建议
3.4 患者信任指标体系的应用测评
3.4.1 测评目的
3.4.2 测评对象
3.4.3 测评方法
3.4.4 测评结果
3.4.5 讨论与分析
3.5 本章小结
第四章 患者信任度评价层次模型构建及实证研究
4.1 研究目的与研究假设
4.2 研究方法
4.2.1 样本
4.2.2 测量
4.2.3 调查程序
4.2.4 统计方法
4.3 研究结果
4.3.1 样本数据检验及相关分析
4.3.2 患者信任度评价指数层次测量模型分析
4.3.3 患者信任度评价指数层次结构模型分析
4.3.4 医疗质量感知中介医疗质量维度影响患者行为作用分析
4.4 讨论与建议
4.5 本章小结
第五章 患者信任对健康成果影晌机理研究
5.1 研究目的与研究假设
5.2 研究方法
5.2.1 样本
5.2.2 测量
5.2.3 调查程序
5.2.4 统计方法
5.3 研究结果
5.3.1 数据检验结果
5.3.2 患者信任行为中介作用实证结果
5.4 讨论与建议
5.5 本章小结
第六章 基于医生可信行为的患者就医策略博弈分析
6.1 引言
6.2 信息不对称条件下医生与患者博弈模型描述
6.2.1 信号博弈的结构及参与者的战略构成
6.2.2 医生和患者间信号博弈结构及各自战略构成
6.3 医生可信行为与患者就医选择的精炼贝叶斯均衡条件
6.3.1 市场完全成功的分离均衡条件
6.3.2 市场部分成功的混同均衡条件
6.3.3 市场完全失败的混同均衡条件
6.4 讨论与建议
6.5 本章小结
第七章 竞争机制下的公立医院提高患者信任投资研究
7.1 研究背景
7.2 问题描述和模型构建
7.3 引入市场竞争对提高患者信任投资的影响作用
7.3.1 竞争条件下医院均衡信任投资水平
7.3.2 垄断条件下信任投资的均衡水平
7.3.3 引入市场竞争后带来均衡信任投资的变化
7.4 引入市场竞争对提高社会福利下均衡信任投资的影响
7.4.1 社会福利最优下均衡信任投资水平
7.4.2 社会福利最优下的政府单位补偿数额
7.5 讨论与建议
7.6 本章小结
第八章 全书回顾与研究展望
8.1 全书回顾
8.1.1 主要结论
8.1.2 主要建议
8.2 研究展望
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| 內容試閱：
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1.1 研究背景
改革开放以来，特别是医疗市场这一不完美市场逐渐引入了市场化之后，随着我国经济体制改革以及医疗卫生体系改革的不断深入，我国卫生事业取得了很大的成绩，人们的健康水平得到了显著提高。但同时也看到，在带来成绩的同时也面临着和世界上其他国家医疗卫生领域一样的难题，国家医疗卫生费用不断增长，政府卫生投入绝对额逐年增多， 但是政府投入占总的卫生费用的比重却在下降，政府的投入显得不足，看病难， 看病贵逐渐成为医疗卫生领域存在的突出问题。尤其在中共十六届三中全会提出科学发展观之后，这一问题更表现得尤为突出。在看病难，看病贵突出问题下，医患关系紧张成为逐渐值得重视的现象。医生接诊怕患者找茬，患者就医更怕医生不负责任病人来这儿不是来求医的，先要审查你是不是有执照等现象频发，同一战壤的战友戒备猜忌，失去了信任感。另一方面，据中国医师协会《医患关系调研报告》显示: 将近3 4的医师认为自己的合法权益不能得到保护，认为当前医师执业环境较差和极为恶劣的达 60%之多。每家医院平均发生医疗纠纷66起，发生患者打砸医院事件5起以上，打伤医师5人；北京医师协会对北京市77家二级以上医院的统计表明；近3年共发生殴打医务人员事件502起，致伤致残90人，并且医疗纠纷呈逐渐上升趋势。根据中华医院管理学会调查统计，自2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施以来，我国医疗纠纷的发生率平均每年上升了22.9%。比如，2014年全年我国发生医疗纠纷达11.5万起之多。上海市卫生局调查显示，2003年以来医疗纠纷以11%的速度递增；2009 年上海市某区卫生局医疗事故处理办公室收到医疗纠纷投诉共330件，其中来访投诉230件，较2008年有所上升；2010年全市各级医疗机构上报医患纠纷5259起，共接待来访人数14326人次。造成医患关系紧张的根本原因：第一，医疗资源配置问题。中国的医疗资源，特别是优质医疗资源80%集中在城市，但中国大部分人口还是生活在农村。当大量患者涌入城市公立医院求医，大医院人满为患，医生应接不暇，自然会导致医疗服务质量的下降，必然会引起患者的不满。第二，现有医师培养制度，在客观上也形成了医疗人才向城市倾斜的结果，从而加重资源合理配置的不均。第三，医院的补偿机制、收入分配制度不合理。由于当前的医生劳务价格并不能体现医生的真正价值，有的医生则利用收红包、拿回扣、不合理用药等方式从灰色途径获得补偿，自然加重了患者的负担，造成患者的不信任。目前，随着公立医院改革的推进，取消药品加成，但限于公立医院价廉的定位，医疗服务的价格却迟迟未能放开，可能进一步恶化医务人员的补偿机制。造成有些医生利用灰色收入等不合理收入增加自身利益，进一步造成医患关系紧张。面对这种情形，在国家颁布的医改方案中，对缓和医患关系提出了一些有针对性的措施：比如卫生部等五部委在2010年2月发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》中提出，建立医患纠纷第三方调解机制，积极发展医疗意外伤害保险和医疗责任保险。上海市在2011年3月颁布的新医改方案征求意见稿也规定了：建立医患纠纷第三方调解机制，依法维护正常的医疗服务秩序，保护患者和医务人员的合法权益。并成立上海市医患纠纷问题工作小组。在当年的三个月内，本地区医患纠纷调解成功率从30%上升至60%左右，调解成果显著。既然国家的医改方案规定相关的改革措施涵盖了包括医疗保障、服务内涵、支付方式、公立医疗机构改革等各个领域，所有措施的目的均在于提升医疗服务质量，改善公众的福利状况，那么，如何在推进国家医改方案实施，改进医疗服务质量的同时，又可以缓解医患关系，使得医患双方建立和谐的互动关系，从而并肩战斗，齐心协力对付共同敌人病魔？这个问题在当前新医改方案实施，落实科学发展观，共建和谐社会背景下显得尤其重要。
在如何改进服务质量问题上，Donabedian 的研究被奉为经典。在其杰出的研究成果中，医疗服务质量被认为包括技术性管理和人际关系管理两方面的内容。两者既紧密相关又截然不同，前者涵盖了利用医学上的科学与技术对患者的健康问题进行管理所涉及的领域，后者则是对患者与医生之间社会和心理相互作用过程的管理。对于技术性方面的评价问题，医学专业人员的判断是理想的选择，而人际关系过程的评价则应当由患者主导，患者是其自身利益的最佳评判者。因此，患者对于医疗服务的认知和评价应当成为评价医疗服务质量的重要依据之一。在现有的实践中，患者满意程度调查被作为主要的工具，用于衡量患者对所接受医疗服务质量的评价。但是经过实证分析，满意作为医疗服务质量评价标准，存在诸多不足：①满意的衡量以医疗服务的最终结果为基础，而医疗知识的缺乏导致患者对于治疗结果所知甚少，既不能确定是否真正达到了预期的效果，也不能确定长期内治疗效果的稳定性。②医疗服务质量需要经过一定的时间才能得到体现，对满意程度的测量必须在患者能够评价治疗结果之后才能进行，目前采取的调查方式在患者接受诊断和治疗之后即测量满意度难以全面反映患者的态度和认知。来自理论和实践两方面的分析表明：对医疗质量进行评估，运用患者满意程度来评价仍存在改进的空间。与患者满意相比，患者信任则是一个全新的概念，患者信任被定义为：在缺乏监督和控制能力的条件下，信任方接受相对于被信任方的弱势地位Vulnerability的意愿，期望被信任方能够采取有利于信任方的行为[1] 。与患者满意相比，患者信任所具有的主观性和展望性使其与患者的评价能力相匹配，从这一角度分析，以患者信任作为评价医患关系质量的标准具备相应的理论基础。国外存在许多测量患者信任的量表或者工具，这些量表测量的对象主要包括医生、医疗机构、保险公司、卫生系统和医学专业人员。但是由于医疗体制、医疗保障和人口特征的差异，这些研究的结论和量表是否直接适用于我国的实际情况，都有待于进一步研究。尤其目前国内还没发现有关基于医疗质量管理的患者信任度评价指标体系方面的研究。在我国卫生部《第四次国家卫生服务调查》中，同时使用了患者对门诊医疗服务和住院医疗服务的满意程度和对医生的信任程度作为衡量医患关系的指标， 但公布的结果中并未对两者的定义做出具体说明。原因在于国内没有一个完整且标准的衡量医疗服务质量的主观评价指标体系。
本书旨在构建和检验我国首个基于医疗质量管理的患者信任度评价指标体系来对医疗质量管理进行评价，在此基础上建立患者信任度评价层次模型，并结合我国医疗改革的实际情况，探讨加强患者信任与提高健康成果之间的关系，从而提出加强规范医师行为，引进市场竞争和提高政府补偿数额来规范医院加强信任投资行为等合理化建议，为最终提高医疗服务质量，缓和医患矛盾冲突，满足社会公众的福利化要求等提供有价值的借鉴。
1.2 研究意义
1.2.1 现实意义
构建基于医疗质量管理的患者信任度评价指标体系，并且研究患者信任与医疗质量感知、患者行为、患者满意、患者健康成果的关系，不仅有助于从微观的角度改善供需双方之间的关系，缓和医患信任危机，而且有助于从宏观的角度节约宝贵的医疗资源，提升医疗服务体系的整体效率。因此，患者信任对于医疗服务实践者具有较为重要的现实意义。
1 通过构建基于医疗质量管理的信任度指标体系，研究影响患者信任的指标和维度，可以为衡量我国的患者信任水平，提升患者信任水平，改善医生行为，获得患者满意度，提升患者忠诚度，提供工具上的借鉴作用。
2 通过构建信任度评价层次模型作为衡量我国医疗服务质量的新的权威标准，为评估医疗质量感知、提高患者满意和促使积极的患者行为意愿提供了重要参考依据，为医院管理者和实践者们提供了认真、系统评估医疗质量感知的多种操作手段，为现实提供了测量医疗质量和卫生绩效的有效诊断工具。正如Fuchs1974在经典著作中所言不理解医生的作用，就不可能明白医疗问题；不改变医生的行为，也就不可能使医疗领域发生明显的变化。
3通过研究患者信任对于健康成果的影响。本书可以在实践中通过改善患者行为意愿为健康成果的提高提供借鉴，一方面通过建立医生与患者之间的信任来影响患者行为意愿，进而促进医患之间的交流，促进治疗方案的实施；另一方面通过医院管理者采取相应措施改善患者行为意愿来催化信任对健康成果的影响的效果。
4通过研究医生可信行为在患者信任中的重要性，使之作为有效反映医疗市场医生能力水平的信号，实现最优市场类型的协调作用。这对于剖析医患关系矛盾机理过程，从而促进医患和谐共处，充分发挥医疗改革实践中 医生和患者这一对重要行为人的能动性，具有十分重要的现实意义。
5通过研究在当前医疗市场上存在市场化不足和市场化过渡的形势下，如何发挥市场竞争的有利作用，合理提高政府补偿金额，发挥机构的能动性，来促进患者信任，产生社会福利效应，实现社会公平的目标。并且可以从宏观角度为卫生政策、医院管理、政府机构等部门提供重要的决策参考。
1.2.2 理论意义
通过构建基于医疗质量管理的患者信任度评价指标体系，在医疗卫生领域丰富了测量信任的综合量表，从理论上指明了患者是医疗质量评估的主要来源之一；构建的患者信任度评价层次模型得出的患者信任、医疗质量、患者满意和患者行为之间的关系丰富了信任的内涵，可以扩展到其他营销管理领域；理论上验证了患者信任不仅对患者健康成果有影响作用，而且还通过患者行为意愿中介这种影响的重要作用；本书综合运用信息经济学、博弈论和福利经济学等多种理论把患者信任模型化、理论化，结合医患关系的特点和医疗市场的特殊性，研究规范医师行为和引人市场竞争对提高患者信任的影响机理，进一步探讨医疗政策的作用途径和传导机制，并为我国医疗制度改革措施的实施和改进具有理论指导意义，丰富和发展我国卫生经济学的研究内容。
1.3 研究内容
本书的框架结构如图 1 -1 所示。
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