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第一章 美 第二章 痛苦 第三章 急诊 第四章 鼻子以下的世界 第二部分 牙科技艺 第五章 美国牙科医学的诞生 第六章 不同的生活 第七章 冒险家和助手 第八章 系统 第九章 种族界限 第三部分 前哨事件 第十章 迪蒙特的世界 第十一章 直面流行 第十二章 查平·哈里斯的后继者 致谢 索引 內容試閱： 艾达·巴斯奈特 （ＡｉｄａＢａｓｎｉｇｈｔ）站在华盛顿特区市中心的一个寒冷的街角，她戴着一顶色彩明快的手工编织帽和一条围巾，穿着一件厚外套。她正在努力卖着一份由这个城市的流浪者编写的报纸。她那深色的眸子、高耸的颧骨以及光滑的肌肤有一种庄严的美，但她的嘴紧闭着，小心翼翼地微笑着。 她失去的那些牙齿证明了她生活的艰辛。 她首先失去的是臼齿，她３０多岁在芝加哥当秘书时因一次感染失去了它们。她在可怕的疼痛中醒来，脸也肿了起来，臼齿被拔掉了。还有一些牙齿在她碰到其他困难时坏掉了。 当她５０多岁的时候，她失去了一份使用计算机的稳定工作。于是她开始因交不起租金而流落街头。她在公园的长椅上睡过一段时间。“在街上无家可归真的十分可怕。” 她说。 最终，她通过一个女性住房支持项目得到了帮助。然而这位常为自己的职业道德和技术感到自豪的巴斯奈特，尽管申请了很多职位，却找不到一份长期的工作。 “如果你的牙齿间有那么多空隙，没人会招你的。”她年长的母亲告诫她。巴斯奈特也担心母亲说的是对的。“在面试时那些人让我感到不自在。我不能微笑，因为我没有牙。” 她说她一直希望能有更好的结果。但与此同时，她却依然拿着报纸站在寒风里，面对着衣着光鲜的上班族。他们匆匆从她身旁经过，走向高峰时段的火车。 在数百万缺乏牙科护理的美国人中，羞耻感是很常见的。根据２０１５年哈里斯机构代表美国牙科协会进行的一次民意调查，超过三分之一的低收入成人会避免微笑。 美国的社会福利计划不断强调促进自身发展的重要性，但是由于缺乏牙科护理，穷人和穷忙族发现，改善自己的生活特别困难。在餐厅、零售柜台或前台等服务行业工作的竞争中，他们常常被忽略。 “除非她们长得不错，否则你不会想要雇用他们。”牙医朱迪丝·艾伦 （ＪｕｄｉｔｈＡｌｌｅｎ）观察到。她在俄亥俄州辛辛那提的城市卫生部门诊所工作，为穷人和没有保险的病人提供服务。 当患者找到艾伦的时候，往往都承受着病痛。他们的嘴唇甚至眼睛都因口腔感染而浮肿。他们的牙齿生病了，并且彻底坏掉。很多人太久没有进行牙科护理，拔牙是唯一的选择。 “我们拔掉那些没有办法修补的，然后再去修复那些剩下的。”如果没有艾伦的帮助，他们仍将因为牙齿而被标记为不完整的人。从全美来看，仍有上百万人没有得到任何帮助，像艾伦工作的辛辛那提诊所这样的地方十分匮乏。 污名是一个古老的词汇，指一个屈从或者耻辱的铭牌或标记。龋齿使面部变形，从而使患者失去个性。他们承载着经济甚至道德上的污名。人们要对自己的牙齿状况负责，而无须以同样的方式对许多其他健康状况负责。 关于这一话题的社会学研究一直十分匮乏，不过一个由英国学者组成的团队研究了这一现象。 “尽管龋齿和牙龈疾病涉及病变组织，但那些正在经历这些生理状态的人通常并不会被视为生病。” 他们的研究中指出： “在某种程度上，这或许是因为口腔健康问题 被视为个人护理的失职，而非不幸。” 在研究中，那些因疾病和受伤而失去牙齿的人讨论了他们的感受。 “就好像我有假牙就意味着失败。”其中一个女人说。 “我不认为大家会这么看待置换膝盖的人，对吗？”研究者回应道。 “是的，并不会。”那个女人说。 由于贫穷、孤立，缺乏私人医疗保险以及为穷人提供医疗服务的机构等原因，大约三分之一居住在美国的人在得到口腔护理上面临巨大障碍。当前覆盖了７２００万美国穷人的联邦医疗项目———医疗补助计划 （Ｍｅｄｉｃａｉｄ），将口腔护理当作可选的福利。是否为他们提供这方面援助由各州决定。在困难时期，即使是最基本的牙科手术，也往往会因州政府取消资助而被砍掉。 老人小孩也在受苦。根据联邦法律，超过３５００万贫困儿童有权享受医疗补助计划下的牙科福利，但是一半以上的儿童得不到服务。全美大约１５万在职牙医中，不到一半的人参加了这项计划。只有一小部分牙医在联邦政府资助的安全网诊所中工作。约有４９００ 万美国人居住在联邦政府指定为牙科专业人员短缺地区的社区中。联邦医疗保险计划 （Ｍｅｄｉｃａｒｅ）目前覆盖超过５５００万老年人和残疾人，但其中从未包括常规的牙科保健服务。 １７世纪，法国哲学家勒内·笛卡尔 （ＲｅｎＤｅｓｃａｒｅｓ）提出了一项改变世界的理论，他将不可分割的人类精神思维与可分割的人体解剖学工作机制脱钩，从而将科学探索从宗教教条中解放出来。也可以说，他使头脑摆脱了身体。 在笛卡尔之后，越来越多的专业治疗师开始要求对身体的各个部位进行研究和治疗。几个世纪以来，除了剃须、剃发、水蛭吸血疗法和拔罐外，理发师还把拔牙列为他们可提供的深层个人服务。但是１８世纪著名的外科医生皮埃尔·费查 （ＰｉｅｒｒｅＦａｕｃｈａｒｄ）坚持 认为，值得对牙齿进行科学研究。他提出了牙科是外科独特而重要的分支的观点。 笛卡尔的二元论发挥了其作用，为生理学探索开辟了新的可能性。然而，与此同时，医学研究变得更加简化和机械性，缺乏私人性和整体性。现代医疗保健体系未能将医疗保健整合在一起，有些人则认为，笛卡尔的持续影响仍顽固地存在于其中。也许，它还徘徊在头脑和身体之间的鸿沟，以及对口腔健康和整体健康的理解中。有人说，必须弥合这一鸿沟，才能为美国带来更全面的健康。 “就像我们现在所了解的那样，先天与后天是密不可分的，并且身心都是我们人类生物学的表达，因此，我们也必须认识到，口腔健康和整体健康是不可分割的。”美国卫生部时任部长大卫·萨彻 （ＤａｖｉｄＳａｔｃｈｅｒ）在其具有里程碑义的报告 《美国的口腔健康》 （发表于２０００年）中宣称。萨彻指出，牙齿、口腔和面部其他组织 “代表了我们人类的本质”，将我们与世界联结，并让我们得以生存和表达自我。 全身的健康和疾病会反映在我们的唾液成分中。我们的第一颗恒磨牙记录着我们的出生时间。未经治疗的口腔问题会导致疼痛、功能丧失、严重疾病甚至死亡，并以一种痛苦而可怕的方式提醒我们：口腔是身体的一部分，口腔健康对整体健康至关重要。然而，美国这种独立的、有层层关卡的、在很大程度上由私人提供的牙科保健服务对于那些没有流动性、没有钱或没有足够的牙科保险的人来说，可能是非常难以获得的。 萨彻在报告中警告说，口腔疾病正在 “无声地流行”。 本书的故事始于２００７年，在这场流行病的中心马里兰州，一名学龄男孩死于未经治疗的牙齿感染所致的并发症。《华盛顿邮报》报道了１２岁的迪蒙特·德里弗 （Ｄｅａｍｏｎｔｅ Ｄｒｉｖｅｒ）之死，从而激发了马里兰州和全美医疗补助牙科系统的改革。 但是，美国口腔疾病仍在无声地流行。 本书介绍了美国在牙科保健领域的孤立情况，并审视了所有美国人对牙科服务的需求与当前制度下数百万人缺乏相应服务之间的长期紧张关系。 本书从１８４０年在巴尔的摩开办的世界上第一所牙科学院 （距迪蒙特去世的地方不远）开始，探讨了牙科发展与美国其他医疗体系隔绝的情况。这种叙述试图解释，为什么患者获得牙科服务可能需要走过一段他们绝不可能完成的旅程。 我的报道将我从佛罗里达带到了阿拉斯加，在旅途中，患者、口腔保健服务提供者、政策制定者、研究人员和公共卫生领导人都谈了自己的经历和心路历程。他们的故事时而令人痛苦，时而充满挑战，时而令人困惑，时而充满希望。他们描述了疾病带给身体原生疼痛以及对其深刻的理解，也解释了庞大政府计划的复杂性、微生物学的隐秘世界和诊断规则的多变。一些人骄傲地捍卫着美国目前的牙科保健服务系统。一些人则描述了一种改革后的口腔保健系统的愿景———鼓励预防重于钻孔治疗，这项改革利用新型团队帮助了目前尚未获得口腔保健服务的数百万人，这个系统使牙医花费更少的时间拔牙，同时治愈更多的患者，并使患者打破疾病、痛苦和牙齿缺失的恶性循环。 一些人还谈到了弥合口腔健康与整体健康之间的缺口，另外一些人则谈到要结束这场无声的流行病。 【关于穷苦】 “她失去的那些牙齿证明了她生活的艰辛。” 前言p1 “美国的社会福利计划不断强调促进自身发展的重要性，但是由于缺乏牙科护理，穷人和穷忙族发现，改善自己的生活特别困难。在餐厅、零售柜台或前台等服务行业工作的竞争中，他们常常被忽略。”前言p2 “牙病的患病率是一种残忍的经济指标。穷人更容易遭受牙痛折磨，他们的口腔健康状况更糟，很难找到为他们提供治疗的牙医。没有钱付治疗费用是一个主要的障碍：大约五分之一的美国人被纳入医疗补助计划，这是一项针对穷人的大规模联邦和州医疗保健计划。但是，保险覆盖率并不能保证人们得到治疗，因为只有少数牙医为医疗补助患者提供治疗。”p38 “研究人员找到了几个词汇来形容牙痛———剧烈的，跳动的，刺痛的。受到影响的牙齿上的热量和压力会导致阵发性疼痛。随着睡意的到来，毛细血管扩张似乎加剧了痛苦。”p39 “牙齿由坚固的材质构成。在坟墓中，它们可以抵御洪水、大火，甚至历经几个世纪都安然无恙，但牙齿却无法应付贫穷生活带来的潜移默化的灾难，贫困带来了负担、分心、疾病、匮乏、低期望、暂时性以及以高利贷提供暂时缓释的成瘾性解药。”p47 【关于美丽】 “口是一道门，一个入口，一个敏感的部位。 它是我们与世界最初和最后的连接。”p3 她把矫正牙齿的机会看作成功的机会。人们期待冉冉升起的新星脸上带着一种特定的笑容。“这就好像通行证，一种通行仪式，”她解释道，“一旦你赚到钱，就好像在说：‘我来了。我上来了。我有了属于我的笑容。’”p7 “一张照片不仅仅是一面镜子。在面对死亡时，它为永恒的自我提供了希望。婚礼相册、全家福、屏幕及精美杂志上的明星和模特的形象都凝固在理想的状态，从时空中剥离。通过光影雕刻，摄影提供了一个平行的宇宙，一个完美的机会。摄影和专业牙科恰好是在历史的同一时刻诞生的，从那时起，两门学科之间就一直保持着复杂而协同的关系。两者都用各自的方式在微笑基础上建立了帝国。”p16 【关于口腔健康】 “伟大的博物学家乔治·居维叶曾说：“让我看看你的牙齿，我会告诉你你是谁。” 他确信，一颗牙齿可以讲述一个人生故事。”p69 “我们牙齿的发育早在出生前就已经开始了，那时我们还是一个胚胎，只有豆子那么大，只有几周大。牙芽在后来成为我们颌骨的褶皱中成熟，牙釉质的棱柱状物质每天都在分泌。随着我们的成长，时间的节律、创伤产生的中断和转变都记录在牙釉质的条纹中。牙齿包含了每日生长的矿化纪年。随着出生而发生的生理变化的记录被作为 “新生儿线”嵌入我们的乳牙和第一恒磨牙的牙釉质中，这些恒磨牙在我们大约６岁时长出，正是我们准备读一年级的时候。”p70 “……牙医应该做的不仅仅是钻孔。他们需要和大自然合作，不再像外科医生那样看病，而要开始像治疗师那样看病。要跨越国界，说新的语言。他们需要共同努力，与卫生员、儿科医生、护士、营养师、父母以及孩子自己共同努力。但首先，他们需要帮助风险最大的儿童，那些甚至没有去过牙科诊所的儿童，那些最贫穷、最脆弱的儿童。”p241 “牙齿是我们赖以生存的工具。我们用它们吃饭、说话，甚至自卫。它们的矿物之美是一种礼物。它们以不可思议的方式成为我们的一部分。它们的离开让我们不安。”p253

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