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| 編輯推薦： |
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《医疗保险付费方式改革研究：以制度分析为视角》可供卫生领域的管理人员、研究人员以及高校卫生管理类专业师生阅读与参考，也可供制定医改政策的相关人员以及关注医改的各界人士参考使用。9787030436337
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| 內容簡介： |
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医疗保险付费方式改革是医药卫生体制改革的支点。《医疗保险付费方式改革研究：以制度分析为视角》是在中共中央关于全面深化改革的形势下推出的，从控费和保质均衡的角度研究付费方式改革，提出医疗保险付费方式的角色定位和医疗保险付费方式改革的基本逻辑。不仅探讨了医疗费用控制和医疗质量保障的关系，而且探讨了医疗保险付费方式和医疗服务体制机制的关系，在国内较早提出医疗保险付费方式和医疗服务体制机制的适配原则和适配模式。
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| 目錄：
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序
前言
第一章医疗保险付费方式的性能（1）
第一节医疗保险付费方式的主要类型（2）
第二节医疗保险付费方式的主要功能（5）
第三节医疗保险付费方式的相互关系（14）
第四节医疗保险付费方式的角色定位（20）
第二章医疗保险付费方式改革的思路（29）
第一节医疗保险付费方式改革的原因（30）
第二节医疗保险付费方式改革的政策（36）
第三节医疗保险付费方式改革的趋势（43）
第四节医疗保险付费方式改革的条件（50）
第五节医疗保险付费方式改革的目标（56）
第六节医疗保险付费方式改革的路径（62）
第三章医疗保险付费方式改革的逻辑（88）
第一节行政定价向医保分担机制转变（88）
第二节后付费方式向预付费方式转型（94）
第三节预付费方式向预付费制度升级（102）
第四节控费保质功能向资源配置功能转换（110）
第五节资源配置功能向体制改革功能归位（114）
第四章医疗保险预付费方式的制度设计（121）
第一节医疗保险付费方式的功能及机制（121）
第二节医疗保险预付费标准的形成机制（128）
第三节医疗保险预付费方式的控费机制（136）
第四节预付费方式下医疗服务质量保障路径（144）
第五节预付费方式下医疗服务质量监控体系 （157）
第六节预付费方式下医疗质量风险治理机制（168）
第七节医疗保险有管理的代理谈判机制建设（177）
第五章付费方式和医疗体制的相互关系（189）
第一节付费方式与医疗体制的搭配依据（189）
第二节付费方式和医疗体制的错配形式（195）
第三节付费方式和医疗体制的适配模式（200）
第四节付费方式与医疗体制适配模式选择（206）
参考文献（216）
后记（218）
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| 內容試閱：
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第一章医疗保险付费方式的性能
为了贯彻落实党的十八大关于全面深化改革的战略部署而在十八届中央委员会第三次全体会议通过了《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》（以下简称：《决定》）。《决定》全文第12项“推进社会事业改革创新”第46条对医药卫生体制全面深化改革做出了战略部署，其中特别提出“改革医疗保险付费方式”。具体内容如下。
深化医药卫生体制改革。统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革。深化基层医疗卫生机构综合改革，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制。加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动。加强区域公共卫生服务资源整合。取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制。改革医保支付方式，健全全民医保体系。加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度。完善中医药事业发展政策和机制。鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构。社会资金可直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，多种形式参与公立医院改制重组。允许医师多点执业，允许民办医疗机构纳入医保定点范围。坚持计划生育的基本国策，启动实施一方是独生子女的夫妇可生育两个孩子的政策，逐步调整完善生育政策，促进人口长期均衡发展。
那么，医疗保险付费方式有哪些类型？这些医疗保险付费方式有什么功能？不同医疗保险付费方式的相互关系怎样？本章以“制度分析”为视角对医疗保险付费方式的功能进行分析，探究医疗保险付费方式的优势和缺陷，揭示医疗保险付费方式对医疗机构的作用机制，提出不同医疗保险付费方式下医疗机构的行为模式。
第一节医疗保险付费方式的主要类型
医疗保险的付费方式可以从三个方面予以划分：一是依据医务人员的资质给予付费的方式，这种付费方式简称工资制；二是依据医疗服务的过程给予付费的方式，这种付费方式包括后、中、预付费三种方式；三是依据医疗服务的结果给予付费的方式，这种付费方式简称按绩效付费方式。
一、 工资制具有养人办事的体制缺陷
工资制实际上是由医疗保险基金“办”医疗机构和“养”医务人员以提供基本医药卫生服务的付费方式，这种付费方式在市场主导型医疗卫生体制国家较为常见，以美国的管理型医疗体系最为典型。由于工资制具有医疗保险基金“养人办事”的缺陷，医疗保险工资制付费方式下的基本医药服务供给难免陷入“大锅饭”的分配制度及低效率的现实困境，所以医疗保险的付费方式必然从依据医务人员的资质付费转向依据医疗服务的过程付费。按医疗服务过程付费方式包括后付费方式、中付费方式和预付费方式三种类型，后付费方式主要指按项目后付费方式；中付费方式主要指按服务人次付费方式，包括按门诊人次付费和按住院人次付费；预付费方式主要指按病种、人头和总额等付费方式。
二、 后付费方式具有推高费用的功能缺陷
后付费方式（postpaid system）是基本医药服务政府举办和政府购买混合模式下的医疗保险付费方式。后付费方式只能发挥医药卫生费用的分担作用，而不能承担医药卫生费用的控制功能，所以医疗保险的后付费方式必须配套医疗服务的价格管制。后付费方式和价格管制实际上是一种互补关系：医疗服务的价格管制是为了控制不合理和不必要的医药卫生费用，医疗费用的后支付方式是为了分担合理性和必要性的医药卫生费用。因此，只有医药卫生服务价格管制的精诚配合，医疗保险后付费方式才能发挥最大效用。
三、 中付费方式诱发推诿重患的道德风险
中付费方式是介于后付费方式和预付费方式的医药服务费用支付方式。中付费方式是后付费方式的“升级版”，因为它可以发挥医药卫生费用的控制作用，而不仅仅停留在分担医药卫生费用的初级阶段。中付费方式也是预付费方式的“传统版”，即对医药卫生费用的控制往往是粗糙的，这是因为中付费方式容易诱发医疗机构的策略性博弈，即“上有政策、下有对策”。在中付费方式下，总费用和总人次是决定人（均）次医药费用的两大因素。从理想角度看，控制门诊和住院人（均）次医药费用的关键策略是降低住院或门诊总费用（“降低分子”）与提高住院或门诊人次（“扩大分母”）。但是，从现实情况看，降低门诊或住院总医药费用与提高门诊或住院总人（均）次的简易办法是诱导轻病患者和推诿重病患者：推诿重病患者可以减少门诊或住院总医药费用（做小分子），诱导轻病患者可以提高门诊或住院人（均）次（做大分母）。因此，后付费方式存在巨大隐患。
四、 预付费方式是适宜付费方式
预付费方式（prepaid system）较后付费方式优越，主要是因为后付费方式只能发挥医药卫生费用的分担作用，而预付费方式不仅能发挥医药卫生费用的分担作用，而且能承担医药卫生费用的控制功能。预付费方式较中付费方式优越，一是在于预付费方式不仅能降低医疗服务“供方”的人（均）次医药卫生费用（满足考核指标），而且能切实降低医疗服务“需方”的人（均）次医药卫生费用（实现减负目标）。而中付费方式只能降低医疗服务“供方”的人（均）次医药卫生费用，而难以切实降低医疗服务“需方”的人（均）次医药卫生费用。二是在于预付费方式不仅是控制医药卫生费用的约束制度，而且是优化医疗成本和提升医疗质量的激励机制。而中付费方式只是控制医药卫生费用的约束制度，不是优化医疗成本和提升医疗质量的激励机制。因此，医疗保险预付费方式具有控制医药费用、分摊经济负担、管理医疗服务和配置医疗资源四大功能。当然，按照自由主义经济学家米尔顿?弗里德曼（Milton Friedman）的“花钱矩阵”理论，医疗保险预付费方式对医疗机构而言是一种“拿自己的钱为患者服务”的激励机制，所以医疗保险预付费方式在突出控费功能的同时，易发生医疗质量风险。
五、 绩效付费方式是理想付费方式
医疗保险的按绩效付费方式是医疗费用较为理想的支付方式。医疗绩效以确诊率、治愈率等为衡量指标，所以医疗保险的按绩效付费方式可以激励医疗机构及医务人员创新医疗技术和提高医疗质量。当然，医疗保险的按绩效付费方式在实施的过程中也面临诸多挑战，例如医疗效果信息的收集和医疗绩效的归因（attribution）。在患者自由就医的情况下，医疗效果信息往往是残缺不全的，因而难以依据医疗效果信息评估医疗绩效。解决医疗效果信息残缺的办法是将患者的自由就医转变为有序就医，即建立一体化医疗体系及基层首诊、分级医疗和双向转诊的制度安排。然而，即使是医疗效果信息是真实、及时和全面的，也难以依据医疗效果信息判断医疗绩效情况，因为决定医疗绩效的因素不止是医疗质量，还包括患者的自身因素，即医疗绩效的正确归因较难。因此，要准确判断医疗绩效，还必须建立由全科医生扮演的家庭医生制度。只有将家庭医生制度和分级医疗体制建立起来后，医疗保险按绩效支付制度才能大面积推广。
表1-1列示了医疗保险付费方式的类型、本质、内容，列示了医疗保险各种付费方式的优点和缺点以及效果和对策。其中一部分内容已经在本节中集中说明，其余内容将在本书的其他章节中分别论述。 表1-1医疗保险付费方式的类型及其特点类型本质时序单位内容优点和缺点效果和对策工资制按医生的资质付费后付按资质按职称、职务、学历、资历付费优点：减少诱导需求结果：看病难缺点：医疗数量不足对策：绩效考核后付制按医疗的过程付费后付按项目按检查、吃药、手术、护理付费优点：扩大医疗数量结果：看病贵缺点：抬高医疗费用对策：价格管制预付制按医疗的过程付费预付打包制按人头、病种、总额进行预付费优点：控制医疗费用结果：看病危缺点：减少医疗数量对策：质量监控中付制按医疗的过程付费后付按单元人（均）次门诊费用、人（均）次住院费用优点：控制医疗费用结果：看病困缺点：接轻患推重患对策：行为监管绩效制按医疗的结果付费综合结构化按性价比（质量和价格）付费优点：控量提质降价效果：难贵兼治缺点：归因难+信息少对策：信息化+
有序医疗
+重复博弈注：1工资制、后付制、预付制、中付制的支付方式各有优劣，关键是以制度发挥其优势并避免其劣势；
2付费方式改革的根本目标是按绩效付费，但必须以医疗信息化、医疗有序化和博弈重复化为前提。
第二节医疗保险付费方式的主要功能
目前，我国医疗保险付费方式改革的基本取向是将后付费方式转变为预付费方式，所以有必要对医疗保险的后付费方式和预付费方式进行比较。两种付费方式的优劣可以从功能的多少和效果的好坏两个方面予以评价。任何付费方式的功能都包括三个方面，一是对医疗费用的控制和分担功能；二是对医疗服务的激励和约束功能；三是对医疗资源的扩大和盘活功能。
一、 医疗保险后付费方式的功能
医疗保险后付费方式的功能有三个特征，第一个是后付费方式只能承担医疗卫生费用的分担功能，而不能承担医疗费用的控制功能，甚至是不合理医疗费用上涨的主要推手。第二个是后付费方式只能承担医疗卫生服务的激励功能，而不能承担医疗卫生服务的约束功能，所以诱导需求和过度医疗是后付费方式下医疗服务的典型模式，这种医疗服务模式既有提高医疗效率的正向功能，又有破坏医疗秩序的负面影响。第三个是后付费方式只能承担医疗卫生资源增量的扩大功能，而不能承担医疗卫生资源存量的盘活功能，所以在医疗保险后付费方式下，医疗卫生数量不断扩大、医疗卫生技术不断升级，但是医疗卫生体制停滞不前。按项目付费方式（fee-for-service， FFS）是后付费方式的主要形式，我们以按项目付费方式说明后付费方式的优势功能和劣势功能。
按项目付费的全称是按医疗服务项目支付费用，是指：物价部门先对医疗服务过程中所涉及的每一服务项目制定价，参保人在接受医疗服务时逐一对服务项目付费或计费，然后由医疗保险经办机构向参保人或者定点医疗机构依照规定比例偿付发生的医疗费用。按项目付费方式有两种具体操作形式，一是参保人在接受医疗服务时“计费”（记账），然后由医保机构向医疗机构付费；二是参保人在接受医疗服务时“付费”（付账），然后由参保人向医保机构报销。其中，第一种形式比较先进，因为它将医和患的博弈关系转变为医和保的博弈关系，从而增加了医疗服务供求双方博弈力量的平衡性。按项目付费对医疗机构形成的激励机制是：患病的人越多越好、看病的人越多越好、诊病的项目越多越好、治病的项目越贵越好。这种付费方式让医院的收入与群众的疾病挂钩，所以极易导致医疗机构的性质扭曲。这种付费方式让医院的收入与服务的数量挂钩，同时让医院的收入与和服务的价格挂钩，所以极易导致医疗机构的行为扭曲（图1-1）。当然，这种付费方式也有优点：理顺了医疗收益与医疗服务的利益关系。所以，这种付费方式本质上是对收支两条线和大锅饭分配制度的突破，有利于促进医疗机构和医务人员“主观为自己”的动机转化为“客观为患者”的行为，有利于激励医疗机构和医务人员为了自身利益而提供更多更好的医疗服务。综上分析，医疗保险按项目付费方式的功能优势是有利于解决“看病难”的问题，功能劣势是容易引发“看病贵”的问题。
图1-1按服务项目后付费对供方行为的影响图1-1、图1-2、图1-3、图1-4的制作参考：刘婷基于供方道德风险控制的医疗保险支付方式改革研究\[D\]石家庄：河北经贸大学，2011
如图1-1所示，横坐标X表示医疗服务项目，纵轴Y表示医院按服务项目收取的费用收入。医院作为医疗服务的提供者，首先要有提供服务的场所和医疗设备，这些就构成了上图中医院的固定成本A。除了固定成本，医院向被保险人提供医疗服务还需要有一个变动成本，如药品、针剂等成本，这些构成了上图中的变动成本C。变动成本随着医疗服务项目的增多而增高。医疗保险机构按照服务项目向医院支付的费用构成医院的收入B。当医院所提供的医疗服务项目刚好在点X0时候，医院的成本和收入相等，医院的利润是0；当医院的服务项目超过X0到达X1的时一候，医院的收入也随着服务项目的增多呈增长趋势。这种支付方式实际操作比较方便，而且管理费用较低。但是这种支付方式让医院的收入与服务的数量挂钩，所以必然导致医院和医生为了追求利润而向患者提供不必要的医疗服务项目，从而加剧医疗费用的不合理上涨。
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