自杀是一个重大的公共卫生问题，2005年美国有超过32，000人死于自杀。在整体人群的死亡原因中，自杀排第十一位；在25—34岁的成年人中，自杀排第二位（Centers for Disease Control & Prevention， 2008）。但自杀死亡的人数只能反映自杀行为对社会影响的有限部分。虽然没有关于自杀未遂（suicide attempts）的全国数据库，但流行病学调查表明，约2.7%的美国人曾有过以死亡为目的的自杀未遂行为（Nock & Kessler， 2006），约13.5%在生命中的某个时刻产生过自杀想法或愿望（Kessler， Borges， & Walters， 1999）。
这些冰冷的统计数据完全没有显出自杀者亲近的人受到的悲惨影响。朋友和家人感到极度痛苦，“我们怎么会错过那些迹象？”“我们可以做些什么来阻止它？”治疗这些患者的临床医生也会问自己同样的问题。因此，本书旨在解决以下两个议题：（1）识别有自杀风险的患者的方法；（2）通过心理治疗预防自杀的方法。我们的材料来自我们的小组和其他研究人员积累的知识体系。直到20世纪中叶，自杀预防的方法依然主要来自临床经验。然而，近期的预防方法则基于科学合理的实证证据，这也是本书所强调的。
写这篇前言有三个目的。首先，我梳理了一些历史背景，来说明基于实证理解自杀行为的方法是如何发展的；其次，我概述了我的研究团队在理解导致自杀行为的心理变量方面做出的主要贡献；最后，我介绍了本书的组织结构，并着重说明了各章的内容。
历史背景
该学科在美国的第一个主要机构项目是1958年成立的洛杉矶自杀预防中心（the Los Angeles Center for Suicide Prevention）。其中的领军人物包括通常被认为是“自杀学之父”的埃德温·什内德曼（Edwin Shneidman），以及罗伯特·利特曼（Robert Litman）和诺曼·法布罗（Norman Farberow）。令我印象最深刻的是，那时他们就试图提供一个系统的研究框架，从心理和临床角度理解自杀行为，特别是完成自杀（completed suicides）的行为。随着“心理解剖（psychological autopsy）”的发展，他们改进了用于理解自杀动机的调查工具，涉及对死者亲属的深度访谈以及对相关尝试情况的数据收集，还包括分析遗书（如果有的话）。
几乎同时，在其他国家，特别是英国，针对该问题的实证方法取得了相当大的进展。施滕格尔（Stengel）和库克（Cook）在他们的著作《自杀未遂：社会意义和影响》（Attempted Suicide: Its Social Significance and Effects， 1958）中强调了评估自杀行为时意愿（intent）的重要性，因为意愿是一个核心变量，用于确定个体实施自伤行为时是否尝试或致力于自杀。然而，与社会行为学者的方法一致，苏格兰爱丁堡的诺曼·克雷特曼（Norman Kreitman）使用准自杀（parasuicide）一词来描述广泛的自伤类别，包括通常被认为是“真正的”自杀未遂和没有自杀意愿而故意自伤（self?injury）或自我毒害（self?poisoning）的行为（Kreitman & Philip， 1969）。与施滕格尔和库克（1958）不同，克雷特曼和他的团队指出，与外在的自伤行为相比，自杀意愿是一种主观、不可观察且无法进行可靠评估的状态。在我们的团队证明了自杀意愿量表（Suicide Intent Scale， SIS）的实用性之后，克雷特曼的团队承认确实可以对自杀意愿进行评估（Dyer & Kreitman， 1984）。然而，自杀意愿是否可以被确切用于识别“真正的”自杀未遂，这个争议始终没有得到充分解决。并且，在欧洲以及偶尔在北美，准自杀和自我伤害（self?harm）的术语仍然广泛使用，包括所有自我毒害或自伤的情况，无论个体是否有杀死自己的意愿。
对于有自杀倾向的患者，治疗性干预的应用也很有前景。现在已经确定，认知治疗可以和药物治疗一样减少抑郁和自杀意念，并且可以更好地降低复发的可能性。不过，认知治疗对自杀率的影响还有待观察。我们针对最近自杀未遂的患者设计了一个持续十次会谈的门诊干预，包括两个目的：（1）关注自杀意念，并为患者提供应对自杀危机的策略；（2）精心设计治疗结构，使其可以在相对较短的疗程中进行，与精神卫生中心常规的治疗持续时间相匹配。我们发现，与接受常规护理的患者相比，认知治疗组重新尝试率降低了近50%（G. K. Brown， Tenhave， et al.， 2005）。本书的第二部分将详细描述这种干预。
关于本书
这本书浓缩了我们过去几十年对自杀行为的基础、临床和治疗研究成果。我们将自己的研究纳入了与自杀行为的分类、评估、预测和治疗相关的全面的文献综述中。我们首次展示了我们针对自杀行为的认知模型，该模型可作为治疗和研究的蓝图。由于自杀未遂患者最终自杀的风险最高，因此我们在介绍治疗计划和策略时特别关注这一群体。不过，相同的程序可以调整用于所有存在自杀意念的患者的治疗。
本书分为三个部分。在第一部分中，我们综述并整合了为我们治疗的重点领域提供基本原理的科学文献。第一章描述了我之前讨论过的分类系统和相应的用以评估分类系统中重要概念的目录；第二章概述了自杀行为的相关因素和风险因素的大量文献，聚焦于人口统计学变量、诊断变量、精神病史变量和心理变量；在第三章中，我们将有关自杀行为的风险因素的文献，特别是那些本质上是心理因素（如，绝望感）的文献应用于发展自杀行为的认知模型；第四章描述了减少自杀行为的干预措施，这些措施已经经过了评估，并展示了认知疗法中干预措施的各个方面。阅读完这部分后，读者应该能对当代关于自杀行为的实证文献有深刻的理解，并对需要进一步研究的自杀行为的各个方面有了掌握。
本书的第二部分为将干预措施应用于成年自杀患者的临床医生提供了大量的指导。第五章提供了认知治疗一般原则的基本概述，包括会谈结构的组织以及常用的认知和行为策略；第六至第九章描述了干预的四个阶段，从治疗早期到认知个案概念化，再到治疗的中期和后期。在这些章节中，我们介绍了“贾尼丝（Janice）”的案例，她是我们临床试验中的许多自杀患者的复合体；第十章是这部分的最后一章，介绍了认知治疗师在治疗自杀患者时遇到的常见挑战，以及怎样用认知治疗策略应对这些挑战。
本书的最后一部分描述了如何将第二部分提出的方案应用于特殊人群，包括青少年（第十一章）、老年人（第十二章）和物质依赖障碍患者（第十三章）。目前，我们正在自己的和美国其他地方的临床试验中对这些章节描述的调整进行评估。这些章节中的案例是接受干预的患者的复合体，用来说明认知治疗策略的应用。在本书的最后，我们将我们的研究置于更宏观的国家自杀预防议程中，并确定该领域未来的发展方向。
本书由我的两位合作者埃米·温泽尔和格雷戈里·K. 布朗（Gregory K. Brown）编写。我们一起进行了许多研究，也很高兴能够与专业群体分享我们的劳动成果。我对每一章都贡献了自己的想法，并对整体结果感到满意。我们希望临床医生能够利用我们的研究和经验来预防自杀，也鼓励研究人员建立科学基础并将工作拓展到新的领域。最后，我想对包括温泽尔博士和布朗博士在内的一大批杰出的专业人士表示感谢，感谢他们多年来一直与我合作研究和治疗自杀行为。
阿伦·T. 贝克（Aaron T. Beck）
第六章
治疗早期
第六至第九章描述了对自杀患者进行认知治疗的具体策略，这些策略基于我们在临床试验中发现的能有效降低重复自杀率的治疗方案（G. K. Brown， Tenhave， et al.， 2005）。其中许多策略此前在未发表的研究治疗手册（G. K. Brown， Henriques， Ratto， & Beck， 2002）及其他总结治疗方法的文章和书籍章节（Berk， Henriques， Warman， Brown， & Beck， 2004; G. K. Brown， Jeglic， Henriques， & Beck， 2006; Henriques， Beck， & Brown， 2003）中有所描述。这里是我们第一次完整地介绍它们。与临床试验中实施的治疗方案一样，我们设想在患者有强烈的自杀倾向时或刚经历自杀危机后应用这些策略。
一些临床医生可能已经在与那些报告自杀意念大幅增加或在治疗过程中尝试自杀的患者工作。在这些情况下，临床医生可以将治疗重点转移到本书描述的策略上，以帮助这些患者发展出管理未来自杀危机的必要技能。当明确患者有能力将自杀管理的技能应用于生活时，就可以继续进行之前的工作。因此，这种方法既可以用于自杀危机后就诊的新患者，也可以用于接受治疗时出现自杀危机的患者。无论哪种方式，当临床医生和患者开始关注与自杀危机无关的其他问题领域时，他们就已经走出了急性自杀预防阶段，进入了持续阶段，可以解决一些与痛苦和功能受损有关的慢性、长期诊断或心理社会问题。
临床医生还发现，除了讨论治疗的原理和目标外，介绍认知治疗独有的特点也很有帮助，因为许多患者曾接受过不同类型的心理治疗，可能对治疗的结构和形式有类似的期望。例如，可以告知患者：每次会谈大约持续50分钟；会谈是积极和目标导向的；可能需要在会谈开始前完成问卷（如，贝克抑郁量表）；以及，安排家庭作业是为了帮助他们将认知和行为技能应用到日常生活中。此外，还应该告诉患者，这个阶段的治疗很简短，因为它的重点是自杀。然而，正如第九章将说明的，这一阶段的终止时间是灵活的，取决于患者能够应用认知和行为策略管理未来危机的程度。因此，应当告知患者，在整个治疗过程中，医生将评估进展情况，并据此调整治疗阶段的长度。临床医生应该意识到，他们介绍的内容有很多细节，而患者不可能记住所有细节，尤其是处于危机中的患者。编制一份清晰的讲义来补充口头介绍的信息往往是有帮助的。此外，临床医生可以使用第五章中描述的定期总结，以确保患者理解主要内容。
在第一次会谈中，临床医生通过设置议程来示范认知治疗方法。如第五章所述，临床医生向患者解释设置议程的原理，让他们知道这是每次会谈开始时的合作过程。然而，首次会谈的议程对患者来说可能合作性稍低，因为为了遵守伦理原则，有几个问题必须涵盖。通常情况下，临床医生会指出，首次会谈的议程主题包括：（1）讨论治疗结构和过程，包括获得知情同意；（2）强调出席治疗和积极参与的重要性；（3）完成自杀风险评估；（4）完成安全计划。同时，还要征求患者的反馈意见，将他们认为重要的其他项目添加到议程中。我们意识到，第一次会谈包括很多议程项目，可能让患者（和临床医生）感到不堪重负。我们鼓励临床医生告知患者，许多在首次会谈中涉及的项目会应用于其他会谈（如，保密性），因此只有在需要时才会再次提及。
在充分讨论认知治疗的结构和过程后，知情同意过程的下一步是讨论治疗的收益和风险。在讨论治疗收益时，可以告知患者对治疗有反应的患者比例以及方法的疗效证据。例如，对于那些在自杀未遂后寻求治疗的患者，应该告诉他们，有研究发现，认知治疗有助于将后续自杀未遂率降低50%之多（G. K. Brown， Tenhave， et al.， 2005）。临床医生也可以描述自己治疗自杀患者的成功率（Rudd et al.， 待刊）。
反之，也应告知患者治疗的潜在风险，如：（1）可能出现的情绪不适；（2）治疗期间可能出现自杀行为的风险；以及（3）违反保密规定的潜在负面影响。临床医生可以向患者说明，谈论与自杀危机有关的事件和感受有可能使他们感到不安，如果患者在治疗会谈后产生这种感受，他/她可以讨论可采取的潜在策略。自杀患者，特别是最近尝试自杀的患者还应该明白，治疗并不能保证他们不会再次尝试自杀（Rudd et al.， 待刊）。告知患者这些信息，有助于他们认识到解决潜在危机和提高治疗依从性的重要性（Rudd et al.， 待刊）。此外，为了确保患者或他人的安全，临床医生可能会违反保密规定，这可能会带来潜在风险。例如，如果被告知在自杀风险非常迫切时，医生将不得不与警察、急救人员或家人联系以降低风险，患者可能不同意。然而，临床医生可以解释清楚，他/她将仔细评估违反保密规定对治疗关系和患者生活的其他方面可能产生的负面影响。此外，临床医生还需要和患者沟通，在不得不违反保密规定的情况下，他/她会告知患者以便他们充分了解发生的情况。如果医生根据临床判断，认为披露突破保密的情况会进一步增加患者伤害自己或他人的风险，则另当他论。
知情同意程序的最后一步是讨论替代治疗。最近尝试自杀的患者应该被告知，存在其他可能对预防自杀未遂有效的循证疗法，例如人际关系心理治疗（Guthrie et al.， 2001）和辩证行为治疗（Linehan et al.， 2006），如第四章所述。临床医生还可以提供有关药物降低再次自杀尝试的可能性的信息，例如锂盐对重度情感障碍患者（Thies?Flechtner， Müller?Oerlinghausen， Seibert， Walther， & Greil， 1996）和氯氮平对精神分裂症患者的益处（Meltzer et al.， 2003）。临床医生应注意促进对每种干预措施的优缺点的讨论，以便患者能够确定他们认为对自己最有效的方法。对于目前正在积极接受其他精神或成瘾治疗的患者，临床医生也可以强调治疗依从性的重要性。虽然其他问题可以作为知情同意的一部分进行讨论，但在这个过程中最重要的是临床医生要获得患者对治疗的承诺，包括同意出席和参与会谈、设定会谈议程和治疗目标、完成家庭作业、使用危机管理策略，并积极参与其他方面的治疗。
最后，我们发现一些患者对谈论自杀感到矛盾，因为他们从自杀行为中继发性获益。虽然这对患者来说可能不太明显，但当他们有自杀倾向或处于其他困境时，往往会得到身边人和服务提供者的关注、照顾和关心。如果制定策略来管理自杀危机，那么他们将不能得到他人的关注，这可能会将他们置于险地。在某些情况下，明确指出这一点对治疗关系可能是不利的，患者会认为对其问题的这种评估是一种指责和否定。然而，临床医生可以使用苏格拉底式提问来深入了解这一过程，这反过来也为患者提供了机会，找到收获他人关注、关怀和关心的更恰当的方式。
我们发现，临床医生“多走一步”对患者很有帮助，包括积极接触自杀患者并协助他们安排和坚持预约。让患者参与治疗的技巧包括打提醒电话、寄信、灵活安排时间，以及愿意在必要时进行电话会谈。此外，许多自杀患者的社会和经济资源有限，协助患者获得交通费（如，地铁通行证）、托儿费和紧急食品费可能对治疗的参与至关重要。正如第四章所述，我们在临床试验中采用了研究病例管理者，他们协助与患者保持联系、提醒患者预约、提供心理健康和社会服务转介，并作为第二个支持性联系人（G. K. Brown， Tenhave， et al.， 2005）。病例管理者的服务对那些难以定期参加治疗或在两次会谈之间可能出现各种危机的患者来说尤其重要。使用团队方式治疗这一人群的另一个好处是，它有助于防止临床医生在治疗高危患者时不堪重负或感到孤立无援。但我们也意识到，对临床医生来说，利用病例管理者来追踪患者、协助社会服务或灵活安排时间往往是不可行的。我们的主要用意是建议为这些患者工作的临床医生转变“接受治疗的责任完全在于患者”的观念。
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