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| 編輯推薦： |
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本书涵盖了妇科腹腔镜和宫腔镜的大部分方面，并辅以翔实的医学插图，旨在全面介绍妇科微创手术。通过阅读该书，读者可以掌握各种妇科内镜手术的操作规范、临床适应证、可能的并发症及操作中的注意事项。此外，该书还汇集了世界各地专家的最新研究成果和循证医学数据。可帮助医务工作者提高妇科疾病的诊治水平。
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| 內容簡介： |
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本书引进自 Springer 出版社，由国际资深妇产科及生殖医学专家联袂编写，南京市妇幼保健院一线临床专家共同翻译，全面介绍了妇科内镜手术的各个方面。书中先概要介绍了微创手术的发展历史，然后对腹腔镜和宫腔镜手术器械、手术操作过程、临床适应证、并发症及注意事项等内容进行了详细阐述，同时汇集了世界各地专家的新近研究成果和循证医学数据，以期帮助读者系统学习妇科内镜手术。本书内容全面，阐释简洁，图文并茂，实用性强，既可作为国内广大妇科医生施行妇科内镜手术时的实用指南，又可供对妇科内镜手术感兴趣的人士借鉴参考。
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| 關於作者： |
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原著者：Jude Ehiabhi Okohue，尼日利亚里弗斯州哈科特港Gynescope专科医院和麦当娜大学妇科学妇产科辅助生殖科。主译：贾雪梅，主任医师，南京医科大学妇产科学系教授，妇科主任，博士生导师，医学博士，妇产科教研室主任。江苏省六大高峰人才、江苏省妇幼重点人才，江苏省“十三五”科教强卫工程医学重点人才。中国妇幼保健协会妇科肿瘤专业委员会委员，江苏省妇幼保健协会妇科微创技术专业委员会主任委员，江苏省医学会妇产科分会委员，江苏省医院协会妇产科管理学组成员，江苏省免疫学会区域免疫与移植分会常委，第四届江苏省妇幼健康研究会理事，南京预防医学会妇女儿童保健专业委员会委员。
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| 目錄：
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上篇? 总论
第 1 章 微创手术发展史
第 2 章 腹腔镜和宫腔镜手术器械 / 设备
第 3 章 内镜器械的灭菌
第 4 章 电外科：实践的基本原则
第 5 章 女性盆腔解剖
第 6 章 妇科内镜手术中的工效学和患者安全
第 7 章 妇科内镜：在发展中国家的挑战与前景
中篇? 腹腔镜
第 8 章 腹腔镜手术的麻醉
第 9 章 腹腔镜手术切口位置选择、套管放置和切口缝合
第 10 章 腹腔镜进腹技术
第 11 章 腹腔镜下组织取出技术
第 12 章 诊断性腹腔镜术和染料试验
第 13 章 腹腔镜缝合技术
第 14 章 卵巢良性肿瘤的腹腔镜治疗
第 15 章 腹腔镜卵巢打孔术
第 16 章 腹腔镜输卵管手术及异位妊娠的腹腔镜治疗
第 17 章 腹腔镜引导的宫腔镜下输卵管近端插管术（内镜下输卵管插管）
第 18 章 妊娠期腹腔镜检查
第 19 章 腹腔镜宫颈环扎术
第 20 章 泌尿妇科微创手术
第 21 章 腹腔镜下子宫肌瘤切除术
第 22 章 子宫内膜异位症的腹腔镜治疗
第 23 章 腹腔镜下子宫切除术
第 24 章 腹腔镜下根治性子宫切除术
第 25 章 腹腔镜手术的并发症
下篇? 宫腔镜
第 26 章 提高宫腔镜手术水平的技巧
第 27 章 宫腔镜手术中的麻醉
第 28 章 宫腔镜中的膨宫介质
第 29 章 子宫粘连的宫腔镜治疗
第 30 章 宫腔镜下子宫肌瘤切除术
第 31 章 宫腔镜手术的并发症
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| 內容試閱：
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第15章 腹腔镜卵巢打孔术
Laparoscopic Ovarian Drilling
Lilian Ugwumadu EmmanuelKalu 著
多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一种常见的内分泌紊乱疾病，影响着约10%的女性。临床症状包括月经过少/闭经，临床特征为高雄激素血症和无排卵。55%~75%的PCOS患者因慢性无排卵而不孕P1。20世纪30年代，Stein和Leventhal首次将卵巢楔形切除作为无排卵性PCOS患者的促排卵方法。20世纪60年代，枸橼酸氯米芬作为一种有效的促排卵方法被引人，同时卵巢楔形切除术由于其相关并发症及盆腔粘连的高发生率在很大程度上被弃用。目前，枸橼酸氯米芬仍然是无排卵性PCOS患者促排卵的一线推荐药物7。无排卵女性接受枸橼酸氯米芬治疗后的排卵率为75%~80%，6个周期累计妊娠率为60%。约20%的PCOS患者对枸橼酸氯米芬没有反应(氯米芬耐药)。氯米芬耐药患者的治疗包括使用促性腺激素诱导排卵(ovulationinduction，OI)或腹腔镜卵巢打孔术(laparoscopicovarian diathermy，LOD)。两种治疗方案的疗效相似。但是，促性腺激素诱导排卵法有增加多卵泡发育、卵巢过度刺激和多胎妊娠的风险，并且患者需要定期进行超声扫描监测，治疗成本高。而LOD手术治疗后通常为单卵泡发育，不仅消除了多胎妊娠的风险，还同时提供了评估盆腔是否存在其他可通过手术治疗的并发症的机会，可能有助于增加自然受孕概率。然而，LOD是侵入性的，因此不推荐作为无排卵患者的一线治疗方法。
一、腹腔镜卵巢打孔的作用机制
尽管这项技术在过去20年被广泛使用，但其作用机制仍然未完全明晰。目前最合理的推论是卵巢内产生雄激素的组织遭到破坏，血中雄激素浓度降低、外周转化降低，可能会导致雌激素(oestrone，E?)下降。E，的下降可能导致垂体对黄体生成素(luteinizing hommone，LH)的正反馈及对促卵泡激素(folliclestimulating homone，FSH)的负反馈减少，从而启动卵泡的募集和发育，接着进入后续排卵过程叫。卵巢热损伤和手术引起的卵巢血流量增加导致炎性生长因子(如胰岛素样生长因子1)的产生，影响卵巢垂体反馈机制，促进促性腺激素的释放。
二、适合行LOD的病例选择和患者预后预测因素
平均而言，20%~30%的无排卵性PCOS患者对LOD没有反应，可能是由于卵巢间质破坏不足或卵巢固有抵抗。不良预后因素包括明显的肥胖(BMI≥35kg/m2)、明显的高雄激素血症(睾酮≥4.，5mmol/L或FAI≥15)和(或)长期不孕(>3年)然而，患者行LOD术前LH浓度高(≥10UVL)似乎预示着更高的妊娠概率。年龄、是否有痤疮、月经模式、LHFSH比值和卵巢体积似乎并不影响接受LOD的患者的预后叫。血清抗米勒管激素水平(antrmullerian hormone，AMH)与患者的临床预后呈负相关。血清AMH浓度高于7.7ng/ml可能提示接受LOD的PCOS女性预后不良。
三、手术技巧
应用三通道腹腔镜手术，同时评估盆腔是否存在其他可能需要手术治疗的并发症。用一对无损伤钳夹紧子宫卵巢韧带，将卵巢抬起并固定在远离盆腔侧壁和肠道的位置，以避免直接或间接的热损伤。传统上，使用带有双重绝缘可伸缩针头的腹腔镜单极电刀从若干点位穿刺卵泡。当针穿人卵泡时，绝缘锥控制穿人深度，最大限度地减少卵巢表面的热损伤。重要的是，打孔部位应远离卵巢门，以避免损伤卵巢血管(这可能增加卵巢功能衰竭的风险);打孔的位置也应该远离输卵管。
针穿过卵泡后，通常激活单极电凝电流4s，功率设置为40W。电流在穿透卵巢表面之前不应被激活，以避免电损伤，并尽量减少因炭化效应对卵巢表面造成的损害及随后可能产生的粘连。然而，为便于针头插人，需要进行短暂的电凝。传统上在每个卵巢上打4个孔，然后用生理盐水冲洗卵巢，使其冷却，随后将其归位(图151)。
四、剂量反应
在不同的研究中，每个卵巢上的热能停留时间和打孔次数差别很大。在一项对161例接受LOD的患者的回顾性研究发现，行2次打孔预后并不理想，3次打孔(450J/卵巢)似乎代表了一个平台剂量，超过这个剂量后没有观察到预后得到进一步的改善。7次或更多穿刺似乎与卵巢储备减少有关，提示卵巢过度破坏。在一项对30例接受LOD的无排卵性PCOS患者的前瞻性研究中，发现每个卵巢打孔4次(600J)，每次穿刺功率30W，持续5s(单次150J)，每个卵巢穿刺4次(共600J)可达到最佳预后，其排卵率和妊娠率均为67%17。在最近的一项随机对照试验中，每组60例女性分别接受了60J/cm3(基于卵巢体积)的调整热剂量与4个孔共600J/卵巢(无论体积大小)的固定热剂量。结果显示，基于卵巢体积接受调整热剂量的女性比固定热剂量有更好的生育结果1。因此建议使用基于卵巢体积的热剂量。基于卵巢体积的剂量为60J/cm3时，与固定剂量为600J/卵巢相比，排卵、妊娠率和周期调节效果更好，而粘连形成率相似1。
五、电刀的选择
曾有几位作者使用Gjonnacess等19的技术，使用活检钳在卵巢表面制造一个凹坑，并施加单极电流。Pelosi等使用单极电热针4，Merchant使用低瓦特双极电流穿透卵巢囊壁，并凝固所有可见囊肿。这些技术的总体结果类似。Darwish等在一项小型随机对照试验中比较了使用单极和双极LOD的安全性和有效性，发现双极LOD优于单极LOD，其恢复自然排卵和自然妊娠的概率明显更高。然而，这项研究的规模很小，每组只有20例患者。
六、单侧或双侧LOD
单侧LOD(ULOD)的概念最早由Balen和Jacobs提出，目的是尽量减少对卵巢的潜在影响I。作者得出结论，单侧LOD与双侧LOD(BLOD)对血清LH浓度的影响相似。其他研究也证实了这些发现。
七、是否需要重复打孔
Amer等研究了重复LOD治疗PCOS的有效性。在一项包括20例于1~6年前接受过LOD的患者的回顾性研究中，作者报道了LOD患者的总体排卵率和妊娠率分别为60%和53%，LOD敏感患者手术结局在这两个指标上都优于LOD耐受患者(分别为83%和67%vs.25%和29%)。然而，重复LOD增加了粘连形成和卵巢储备减少的风险。未来，在其成为常规治疗手段前，需要更大规模的随机对照试验来探讨解决这个问题。
八、体外受精治疗前腹腔镜卵巢打孔
一项针对50例患者的试验发现，未进行体外受精(in vitro fertilization，IVF)前行LOD对妊娠、多胎妊娠、活产、流产和卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulatiom syndrome，OHSS)比例具有显著影响。Eftekhar等也描述了类似的发现。然而，IVF前行LOD女性的OHSS发生的比例显著降低，其被认为是管理有OHSS病史患者的一种有用技术。
九、腹腔镜卵巢打孔的并发症
除了与腹腔镜相关的并发症外，LOD手术特有的并发症还包括卵巢周围/盆腔粘连的形成及卵巢损伤，这可能导致卵巢储备减少或卵巢功能衰竭。
Greenbalt等在8例腹腔镜复查的患者中均发现卵巢粘连。Gurgan等描述了7例患者中有6例电刀治疗后出现粘连，10例患者中有8例使用Nd/YAG激光治疗后出现粘连。在Gurgan等的研究中，对于具有氯米芬耐药的无排卵PCOS患者，19例患者在初始腹腔镜检查后3~4周进行粘连松解(19例)，另外20例患者则进行保守管理，两组患者在6个月后的妊娠率没有明显差异6.71。Liguoni等也在90例LOD术后进行了30s的腹腔镜检查，发现30例中有7例(23%)出现轻度至中度粘连。Felemban等的一项研究报道了17例患者术后粘连率为27%。总体而言，不同该研究中LOD后粘连的发生率各不相同，在0%~70%波动。Cochrane综述得出结论，没有足够的证据表明腹腔镜技术影响粘连形成的程度。LOD的另一个潜在风险是医源性卵巢损伤，可能导致卵巢储备减少或卵巢早衰，这种并发症极为罕见，
但可能发生在过度破坏正常卵巢卵泡或无意损害卵巢的血液供应之后。令人欣慰的是，Amer等对116例LOD患者进行了9年的随访，没有发现卵巢早衰1，4。通过尽量减少打孔次数和在电灼过程中小心避开卵巢门，理论上可以很大程度地减少卵巢功能衰竭的风险。
结论
对于氯米芬耐药的无排卵PCOS患者，LOD是一种安全有效的促排卵手术。在符合要求的病例中，排卵率可高达80%，累积妊娠率高达70%根据卵巢体积给予热剂量似乎比使用固定热剂量更有效。应用良好的基本手术原则，包括确保良好的止血和打孔后冷却卵巢，将最大限度地减少粘连的形成。LOD导致卵巢功能衰竭的风险非常小。但必须避免深度和过度应用热能，特别要避开卵巢门区域，防止影响卵巢储备，降低了卵巢衰竭的风险。
学习要点
·卵巢韧带用无损伤钳夹住。
·抬起卵巢使其远离肠道并固定。
·使用单极电针探头。
·穿刺针应远离卵巢门和输卵管。
·功率设置为40W.
·整个针刺入囊内。
·电灼4s。
·在每个卵巢上穿刺4个孔
·在钻孔过程结束时用生理盐水冷却卵巢。
·避免过度/深度电灼。
·避免在卵巢门周围打孔。
·建议根据卵巢体积使用热剂量。卵巢体积60J/cm3的剂量比600J/卵巢的固定剂量有更好的促排卵、提高妊娠率和周期调节效果。
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