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《前肠外科手术技巧（原著第2版）》第2版在第1版的基础上，由顶级专家根据最新的相关领域的进展及专家的宝贵经验汇总而成，以图文并茂的形式呈现给广大读者。在前肠外科疾病治疗中，作者详细介绍了常见的食管良性疾病、先天性膈疝、食管旁疝、胃食管反流病、食管癌及食管穿孔的外科治疗方式与手术技巧。在胃肠外科疾病治疗中，作者*先详细介绍了包括腹股沟疝、切口疝、造口旁疝及脐疝、膈疝、半月线疝、腰疝等在内的各种常见腹壁外科疾病的开放、腔镜及机器人外科治疗方式与手术技巧。随后，详细介绍了胃肠外科各种迷走神经切断术，包括幽门切开术、幽门成形术、胃空肠吻合术在内的各种引流术，胃瘫及胃流出道梗阻的内镜治疗，胃十二指肠穿孔的外科治疗，各种方式的胃切除术，胃空肠造口术，减重代谢外科手术及术后并发症的治疗方式与手术技巧。作者对相关手术技巧的介绍翔实全面，其内容对于指导临床工作的开展具有重要的指导价值。
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| 目錄：
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目录
第一部分 食管1
第1章 膈上憩室 1
第2章 治疗食管远端痉挛的长肌切开术 7
第3章 腹腔镜Heller肌切开术及前胃底折叠术治疗贲门失弛缓症 12
第4章 经口内镜肌切开术治疗贲门失弛缓症和高压收缩食管 17
第二部分 横膈21
第5章 修复先天性缺损：莫尔加尼疝 21
第6章 修复先天性缺损：Bochdalek疝 26
第三部分 食管旁疝的治疗33
第7章 食管旁疝修补术：腹腔镜技术 33
第8章 Collis胃切开成形术 41
第四部分 胃食管反流病的治疗47
第9章 腹腔镜Nissen胃底折叠术 47
第10章 腹腔镜下部分胃底折叠术治疗胃食管反流病 55
第11章 胃食管反流病的内镜治疗 59
第12章 磁环括约肌增强术 66
第13章 胃底折叠术的再手术治疗 73
第14章 胃空肠吻合重建术（Roux-en-Y术）治疗复发性食管裂孔疝 81
第五部分 食管癌的治疗87
第15章 食管切除术：经裂孔和重建 87
第16章 Ivor Lewis食管切除术 98
第17章 微创食管切除术 104
第六部分 食管穿孔的治疗109
第18章 食管穿孔的治疗（颈段、胸段和腹段） 109
第19章 食管穿孔的内镜治疗 115
第七部分 腹壁外科 123
第20章 腹股沟疝：开放入路 123
第21章 腹股沟疝：腹腔镜入路 133
第22章 机器人腹股沟疝修补术 140
第23章 切口疝：开放手术 144
第24章 切口疝：腹腔镜方法 157
第25章 切口疝修复：腹壁重建的方式 163
第26章 机器人腹壁疝修复：腹横肌松解 169
第27章 造口旁疝 175
第28章 脐疝、白线疝、半月线疝及腰疝 180
第八部分 胃和十二指肠手术 191
第29章 迷走神经切断术：迷走神经干切断术和高选择性迷走神经切断术 191
第30章 引流手术：幽门切开术、幽门 成形术、胃空肠吻合术 199
第31章 胃瘫及胃流出道梗阻的内镜治疗 206
第32章 胃十二指肠穿孔的外科治疗 211
第33章 创伤性剖腹探查术 214
第34章 胃和小肠损伤：初级修复，切除、吻合术、楔形切除术 222
第35章 十二指肠损伤的手术管理 229
第36章 胃窦切除术 233
第37章 远端胃大部切除术 241
第38章 微创全胃切除术 249
第39章 机器人/腹腔镜远端胃大部切除术 254
第40章 近端胃大部切除术 258
第41章 全胃切除术 263
第42章 颈段食管损伤的外科治疗 271
第43章 胃造口（瘘）术 276
第44章 喂养空肠造瘘术 285
第45章 胃切除术后综合征的外科治疗 293
第46章 腹腔镜胃肠旁路术 296
第47章 腹腔镜胃袖状切除术 301
第48章 腹腔镜下可调节胃束带的取除和修正 306
第49章 腹腔镜下胆胰分流十二指肠转流术和单吻合口十二指肠转流术 310
第50章 减重手术并发症的外科治疗内疝和胃瘘 315
第51章 减重手术并发症的内镜治疗漏和狭窄 318
参考文献（扫描二维码阅读） 326
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第一部分食管 第1章膈上憩室 Evan T.Alicuben，James D.Luketich，and Ryan M.Levy 一、定义 膈上憩室是指发生在食管远端10cm（下1/3处）的憩室，约占所有食管憩室的20%。其潜在的病理生理机制是腔内压力升高，可能继发于食管动力障碍。膈上憩室常发生于贲门失弛缓症或弥漫性食管痉挛。某种远端的功能性或机械性梗阻造成了食管腔内的高压环境，如下端食管括约肌（LES）的失弛缓和高压状态，重复性正常至高幅的同步收缩，或远端消化道狭窄。在食管运动失调的情况下，既往因治疗反流而进行的胃底折叠术亦可导致膈上憩室。这些情况中的任何一个都可能导致黏膜和黏膜下层通过食管肌层的薄弱部位疝出。因此，膈上憩室属于假性憩室或压出性憩室。 二、鉴别诊断 膈上食管憩室的鉴别诊断包括食管裂孔疝、食管网状狭窄、食管重复囊肿和食管癌。同样重要的是膈上憩室潜在病因的鉴别诊断，包括贲门失弛缓症、食管远端痉挛、食管动力障碍、食管胃连接部流出道梗阻、晚期胃食管反流病伴食管受损、消化性狭窄或既往胃底折叠术失败。 三、病史和体格检查 据估计，只有15%～20%的膈上食管憩室会出现症状。典型症状包括吞咽困难和反流。通常还会出现反酸和胸痛。肺部症状可能包括慢性咳嗽、有痰、脓痰或慢性呼吸困难。患者也可能出现口臭。 在询问病史时，重要的是要了解患者是否有胃食管反流病，是否有反流、胸痛或吞咽困难的症状，还需要了解是否有反复发作的肺炎、肺脓肿或反复误吸。体重减轻的病史并不少见。 既往手术史如食管扩张或肉毒杆菌毒素注射等也与此相关。 四、影像学和其他检查 大多数情况下，膈上憩室都与潜在的食管运动障碍有关。除了评估憩室的大小和位置之外，还必须对食管的运动功能进行描述。 食管钡剂造影是确定憩室和食管解剖结构的初步检查。通过食管钡剂造影可以确定憩室的大小、位置及右侧还是左侧。这为手术规划提供了“路线图”，因为距横膈超过7～10cm的憩室不易通过横膈入路，可能更适合胸腔入路。食管钡剂造影还可提供有关运动功能的信息。 高分辨率测压（high resolution manometry，HRM）是目前的金标准，用于评估潜在的食管运动障碍。在失弛缓症的状态下，测压显示食管蠕动消失及食管下括约肌无法松弛。在膈上憩室中，可以被观察到的其他测压模式包括食管远端痉挛、高收缩食管、食管胃流出道梗阻和无效的食管运动。在憩室切除术中，未能识别并治疗潜在的运动障碍可能导致较高的复发率，且瘘的发生率可达10%～20%。特别是在单*行憩室切除手术时，如果未能对此类患者进行适当的肌切开术，会导致瘘的发生率超过25%。 术前需要进行上消化道内镜检查，明确食管和胃内是否存在巴雷特食管和食管炎，并排除恶性肿瘤。此外，在内镜通过食管下括约肌时出现突破感可以进一步提示诊断贲门失弛缓症。*后，在手术当天清除憩室中的碎片也很重要。 五、手术治疗 膈上食管憩室是否需要手术切除主要取决于患者的症状。小的（小于3cm）、无症状的憩室通常无须干预治疗。有症状的患者如果憩室较小，可能会受益于肌切开术（同时进行部分胃底折叠术），以纠正潜在的运动障碍。较大的憩室则需要在肌切开术的基础上进行憩室切除术（同时进行部分胃底折叠术）。 （一）术前规划 仔细研究食管钡剂造影有助于确认憩室相对于横膈和胃食管交界部的大小和位置。其还能确定食管的解剖形态，包括食管扩张程度及在贲门失弛缓症的状况下是否存在巨食管或“S”形食管。 手术前2天，患者应行清流质饮食，尽量减少术前憩室内的食物残渣。 必须告知麻醉医师需要快速麻醉诱导，以最大限度地降低误吸的风险。 麻醉诱导后，应进行上消化道内镜检查，以确定食管解剖结构、排除恶性肿瘤，并清除憩室内的残留物。食管胃十二指肠镜还应评估是否存在与贲门失弛缓症一致的突破感。 在切开皮肤前应预防性使用抗生素，且应覆盖口腔菌群、厌氧菌和酵母菌。 常规程序，如使用顺序加压装置和导尿。 （二）体位 患者的体位因手术方法而异。如果从腹腔处理膈上憩室，那么患者取仰卧位。如果选择胸腔入路，患者则应取右侧卧位或左侧卧位。编者更倾向于右侧电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）入路，因此采用左侧卧位。如果采用胸腔入路，则需要使用双腔支气管导管或支气管封堵器进行单肺通气。 （三）电视辅助胸腔镜手术 右侧或左侧VATS均可用于憩室的微创胸腔入路。憩室的位置通常决定了入路的选择。通常情况下，远端憩室从左侧入路，而近端憩室则从右侧入路更容易。然而，根据编者的经验，右侧VATS方法同样适用于典型的、远端位于右侧或左侧的膈上憩室。 电视辅助胸腔镜手术穿刺孔放置：通常采用五孔VATS方法切除膈上憩室。操作孔的放置与微创食管切除术的操作孔放置相同。具体来说，外科医师从后方的操作孔进行手术，其中包括一个肩胛下缘5mm操作孔和一个位于第9肋间的10mm操作孔，沿与肩胛下缘操作孔平行的路线放置。其余3个孔为辅助孔，包括沿腋后线第9肋间的10mm观察孔，沿腋中线至腋后线第7肋间的5mm腔镜吸引器孔，以及沿腋后线第5肋间的10mm肺牵拉孔。理想的穿刺孔位置见图1-1。 进入胸腔并游离食管：进入胸腔后，分离下肺韧带，将肺向上方和向前牵拉。 使用48in（1in=2.54cm）0号缝合线，在横膈膜中央腱处缝合一个膈肌缝线。使用腔镜下的一次性腹壁缝合器（EndoClose）将其从右腹侧、膈底水平处引出。对牵引缝线施加张力，使横膈膜向足侧拉开，显露出食管远端和食管裂孔。 另一种替代方法是使用二氧化碳充气也可使横膈膜向下移位。根据临床经验，在大多数情况下也可以不进行膈肌缝线的操作。 利用能量设备（如超声刀）进行锐性剥离，打开食管上方的纵隔胸膜，尽可能保留完整的胸膜，以便在手术结束时将其重新拼合修复。因此，要轻柔地将胸膜与食管剥离。将纵隔胸膜从横膈到奇静脉全都切开是**的，因为这是进行长肌切开术所必需的。奇静脉可以根据需要使用腔镜吻合器切断。 一旦胸膜被充分打开，就可以进行食管的游离。如果采用同侧方法处理憩室（例如，右侧憩室采用右侧VATS），则只需进行*小限度地游离食管。但是，如果憩室突出于食管的对侧，则必须完全游离食管，以便能旋转食管，为解剖憩室及其颈部的切除提供足够的空间。 可以使用一根柔软的橡胶管（Penrose引流管）来提拉食管，并在游离食管时协助操作。 应尽可能地识别并保护双侧迷走神经。 必须显露整个憩室及其颈部。可以使用内镜Babcock钳（Snowden型内镜镊子）夹取憩室。另外，也可以在憩室尖端留置一根辅助线来帮助在游离过程中辅助牵引。随后，将憩室从其周围的组织中剥离出来。憩室与周围结构常有明显的炎性粘连。将周围的食管肌纤维一直剥离到憩室颈部是至关重要的。这一操作能确保在使用切割吻合器进行切割闭合时完全切除憩室。常见的技术错误是没有显露憩室的真正颈部，既而导致切割吻合器没有在正确的位置进行切割闭合，从而留下残余憩室。 憩室切除术：一旦显露出憩室颈部，就应将内镜或直径为48～54Fr的Bougie管插入食管，超过食管胃连接部。这样可以防止食管憩室切除时食管腔变窄。如果插入Bougie管时遇到困难，应在术中进行上消化道内镜检查，并将一根导丝从食管真腔远端穿入至胃部。然后沿着导丝插入Bougie管，将穿孔风险降至*低。 在对憩室施加*小的张力下，将吻合器沿着底部（颈部）置入，与食管纵轴平行（图1-2）。 然后用切割吻合器横断憩室。编者更倾向于使用血管钉来切割吻合憩室的黏膜和黏膜下层。 食管肌切开术：如果可能，建议在离憩室钉线至少90°的位置进行肌切开术。*先用超声刀或电凝钩沿着纤维方向切开食管纵行肌纤维，也可通过拉开纵行肌纤维的钝性分离方法来开始肌切开术。一旦显露出下层的环形肌纤维，即可对其进行锐性分离，关键是要将环形肌纤维与底下的黏膜分开，以避免黏膜层穿孔（图1-3）。 在进行肌切开术时，应保留主要的迷走神经束。 肌切开术的总长度应延伸至憩室近端（3～5cm）。在远端，肌切开术切口应延伸至或超过食管胃连接部，这取决于术前测压结果和潜在的病理诊断，例如静息压力正常且松弛度正常的食管下括约肌可能不需要切开食管胃连接部，从而保留其天然抗反流功能，如果患者患有贲门失弛缓症，肌切开术理想情况下应延伸至食管胃连接部以下3cm处，将肌切开术延伸至胃底贲门部的环形肌纤维束。 在黏膜下平面将肌层从下层黏膜横向剥离一小段距离，以防止肌层切开部位的潜在愈合（肌肉修复）。 将肌切开术和憩室切除术部位完全浸没在温盐水中，并进行内镜检查，注入空气以检查是否有漏气。术中如果发现黏膜破损，可使用可吸收缝合线进行修补，然后用2-0缝线在憩室切除缝线上间断缝合肌层，也可以用2-0缝线将纵隔胸膜松散地间断缝合并重新贴在食管上，以进一步保护食管缝合线。 此时，还应根据患者术前的反流症状和食管动力检查结果，考虑是否需要进行抗反流手术。如果患者诊断为贲门失弛缓症，应考虑进行抗反流手术。在这一点上有几种选择。如果从左侧胸腔镜入路手术，可以尝试Belsey MarkⅣ胃底折叠术。由于传统上是通过左侧胸腔切口来进行该手术，因此从胸腔镜角度进行该手术具有相当高的挑战性和技术要求。另一种选择是将胸腔镜手术与腹腔镜手术相结合，进行标准的腹腔镜多氏（Dor）或图佩特（Toupet）（部分）胃底折叠术。部分胃底折叠术在食管运动障碍的情况下更为**，因为完全的（Nissen）胃底折叠术可能会导致食管运动障碍进而引起的梗阻和憩室复发。*后，也可以不进行抗反流手术，而是使用质子泵抑制剂治疗反流症状，之后再根据患者症状和对药物治疗的反应选择性地进行胃底折叠术。 关闭：止血完成后，放置胸腔引流管（胸管、Blake引流管或猪尾巴导管）。 沿后纵隔靠近憩室缝线位置放置Jackson-Pratt（JP）引流管，以防止术后可能发生的瘘。 肋间注射布比卡因进行镇痛。 （四）开胸手术 开放式经胸膈上憩室切除术的手术步骤与微创方法类似。采用第7肋间作为切口。如果要从胸腔进行胃底折叠术（Belsey Mark Ⅳ），左侧胸腔开放手术是良好的选择。在采用开放式手术切除憩室时，常用切割吻合器和手工缝合黏膜。 （五）经腹腹腔镜手术 穿刺孔放置：患者取仰卧位，双臂外展并设置脚踏板（以便采取头高脚低位，从而改善食管裂孔的显露）。外科医师在手术台右侧操作，助手在左侧手持腔镜和辅助器械。 然后对腹部进行标记。从剑突到脐部画一条线，并分成3等分。使用5个腹腔穿刺孔（图1-4）。在之前标记的中下1/3交界处的右侧旁正中处使用Hasson穿刺法放置第一个穿刺孔。腹腔压力设定为15mmHg。左侧旁正中穿刺孔作为腔镜观察孔。然后助手牵开结肠肝*，显露第12肋骨下方的腹侧壁。在此处放置一个5mm穿刺器，然后将肝牵引器放入并置于肝左叶下方，向上方牵引以显露食管裂孔。*后，于双侧锁骨中线肋弓下放置穿刺孔。所有穿刺孔之间应相距一手掌宽，以避免主刀医师和助手的器械发生不必要的接触。皮肤切口必须尽可能小以固定穿刺孔位置并尽量减少皮下气肿的形成。穿刺孔的适宜位置见图1-4。 游离食管：用超声刀或其他能量设备打开肝胃韧带，显露右膈脚。 围绕食管裂孔切开食管系膜，进入纵隔和胸段食管。保留左右食管裂孔韧带沿膈肌周围的腹膜。然后对食管、食管胃连接部及相关的食管裂孔疝纵隔方向的游离。在游离过程中应识别并保护迷走神经的前支和后支。 离断胃短动脉和
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