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| 內容簡介： |
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《心血管疾病诊疗新技术精准护理》分上、中、下3篇，共10章。上篇介绍了心血管内科疾病诊疗新技术精准护理，包括经导管主动脉瓣置换术治疗主动脉狭窄、经皮跨瓣左心室辅助装置置入术治疗冠心病、急性缺血性二尖瓣反流经导管二尖瓣钳夹术、单纯左束支区域起搏治疗心力衰竭、一站式介入治疗与冷冻球囊消融治疗心房颤动和房室传导阻滞无导线起搏器植入术。中篇介绍心脏外科疾病诊疗新技术精准护理，包括心脏瓣膜病全胸腔镜治疗技术、机器人辅助治疗冠心病。下篇血管外科疾病精准护理，包括腔内补片系统治疗主动脉夹层破口修补术、模块内嵌主动脉弓三分支覆膜支架治疗主动脉弓部动脉瘤等的围手术期精准护理内容。《心血管疾病诊疗新技术精准护理》吸取了国内外最新护理理念和护理技术，内容丰富，实用性强，适用于各级临床心血管内、外科和血管外科护理人员及相关专业人员阅读参考。
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目录上篇 心血管内科疾病诊疗新技术精准护理第1章 经导管主动脉瓣置换术治疗主动脉狭窄 1第一节 主动脉瓣狭窄概述2第二节 评估经导管主动脉瓣介入治疗新技术6第三节 经导管主动脉瓣置换术围手术期精准护理 9第2章 经皮跨瓣左心室辅助装置置入术治疗冠心病 28第一节 概述28第二节 左心室辅助装置临床新技术34第三节 经皮跨瓣左心室辅助装置置入术的精准护理36第3章 急性缺血性二尖瓣反流经导管二尖瓣钳夹术 49第一节 概述49第二节 评估急性缺血性二尖瓣反流影像学新技术54第三节 经导管二尖瓣钳夹术的精准护理57第4章 单纯左束支区域起搏治疗心力衰竭 65第一节 概述65第二节 心力衰竭检查治疗新技术73第三节 单纯左束支区域起搏治疗心力衰竭的精准护理77第5章 一站式介入治疗与冷冻球囊消融治疗心房颤动 89第一节 概述89第二节 心房颤动介入治疗新技术94第三节 心房颤动一站式介入治疗的精准护理96第四节 冷冻球囊消融治疗心房颤动的精准护理103第6章 房室传导阻滞无导线起搏器植入术 113第一节 概述113第二节 无导线起搏器植入新技术115第三节 房室传导阻滞无导线起搏器植入术的精准护理117中篇 心脏外科疾病诊疗新技术精准护理第7 章 心脏瓣膜病全胸腔镜治疗技术 123第一节 概述 123第二节 评估心脏瓣膜病临床新技术 126第三节 全胸腔镜心脏瓣膜手术的精准护理 128第四节 多次心脏瓣膜手术的精准护理 138第8 章 机器人辅助治疗冠心病 147第一节 概述 147第二节 治疗冠心病的临床新技术 150第三节 达芬奇机器人辅助下治疗冠心病的精准护理 152下篇 血管外科疾病精准护理第9 章 腔内血管补片系统治疗主动脉夹层破口修补术 160第一节 概述 160第二节 主动脉夹层破口修补临床新技术 163第三节 腔内补片治疗主动脉夹层破口修补的精准护理 165第10 章 模块内嵌主动脉弓三分支覆膜支架治疗主动脉弓部动脉瘤 174第一节 概述 174第二节 模块内嵌主动脉弓三分支覆膜支架系统治疗主动脉弓部动脉瘤临床新技术 177第三节 WeFlow-Bibranch治疗主动脉弓部动脉瘤的精准护理 180附录 190附录1 主动脉瓣置换STS 评分 190附录2 衰弱评估 193附录3 虚弱评估 194附录4 生活质量量表（SF-12） 195附录5 医院焦虑抑郁量表（HADS） 196附录6 简易智力状态检查量表（MMSE） 197附录7 微型营养评定量表（MNA） 198附录8 明尼苏达心力衰竭患者生活质量量表 200附录9 洼田试验评估量表 201
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上篇.心血管内科疾病诊疗新技术精准护理 第1章经导管主动脉瓣置换术治疗主动脉狭窄 主动脉瓣狭窄（aortic valve stenosis，AS）中*常见的类型为退行性AS，该疾病与年龄相关，在老年人群中的病因主要是退行性瓣膜钙化，是指在原来正常的心脏瓣膜或轻度的心脏瓣膜异常的基础上，随着年龄的增长，心脏瓣膜结缔组织发生退行性变及纤维化，使瓣膜增厚、变硬、变形及钙盐沉淀，导致心脏瓣膜狭窄和（或）关闭不全，瓣口面积减少，其病变主要发生在主动脉瓣及二尖瓣环，临床主要表现为钙化性主动脉瓣狭窄和二尖瓣环钙化。 成年人的主动脉瓣口面积为3.0～4.0cm2，与左心室流出道的面积相当。当发生主动脉狭窄后，瓣口面积减少到正常的1/2时才出现轻度的跨主动脉瓣压差。因此，主动脉瓣狭窄的患者有较长时间的无症状期。主动脉瓣狭窄时常因主动脉根部舒张压降低、左心室舒张末压增高压迫心内膜下冠状动脉分支，使冠状动脉灌注减少及脑供血不足，从而导致心肌缺血缺氧和心绞痛发作，进一步损害左心功能，并可导致头晕、黑矇及晕厥等脑缺血症状。药物治疗主要针对缓解症状、控制心力衰竭的诱因。但对瓣膜狭窄本身无效。有症状的重度主动脉瓣狭窄患者行传统外科手术病死率较高（高危患者可达10%），而经导管主动脉瓣置换术可使这类患者的围手术期风险降低50%以上。 经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是目前治疗主动脉瓣狭窄的最新方法，其安全性和疗效已获循证医学证实，该技术可作为外科手术禁忌证、高危、中危、低危患者的替代治疗方案。尤其适用于高龄、有多种合并症及心功能储备低下患者。经导管主动脉瓣置换术相较于传统外科手术而言，具有保护胸壁完整性、手术时间短、创伤小等优势，因此该类患者的围手术期及术后康复治疗尤为重要，包括术前预康复、监护病房康复、普通病房康复。通过积极开展术前预康复和院内早期康复治疗干预，可显著降低肺部感染、获得性肌少症及下肢深静脉血栓等各类并发症的发生率，缩短卧床时间，降低术后并发症发生率，有效缓解患者围手术期焦虑，并帮助患者重建社会参与能力，最终恢复*立生活功能。 第一节.主动脉瓣狭窄概述 一、定义 主动脉瓣狭窄是多种原因致使主动脉瓣瓣叶交界粘连、融合，瓣叶增厚、僵硬、钙化，或瓣叶发育异常等，引起主动脉瓣瓣口面积缩小，从而在心脏收缩期左心室向主动脉射血时受到阻碍，左心室压力负荷增加，最终可导致左心室肥厚、心力衰竭等一系列病理生理改变的心脏疾病。患者可表现为呼吸困难、心绞痛、晕厥等典型“三联”症状。正常心脏瓣口面积为3.0～4.0cm2，当瓣口面积正常时，瓣叶两侧的平均压差小于5mmHg。当瓣口面积≤1cm2时，为重度狭窄。按照平均跨瓣膜压差和血流峰值速度来界定主动脉瓣狭窄程度（表1-1）。 二、流行病学调查 随着年龄增长，瓣膜性心脏病（valvular heart disease，VHD）的发病率显著增 高，主动脉瓣狭窄（AS）较为常见，在欧美国家65岁以上人群中的患病率为2.0%～7.0%。中国流行病学调查显示，65～79岁人群中，AS发病率为1.3%～４.0%，80岁以上人群为10%（中国NTCVR数据库，2023）。TAVR治疗患者中，70～79岁占比*高（约95%）。国内外权威指南显示，TAVR年轻化趋势显著。未接受手术治疗的三联征患者，3年内死亡率高达90%。而TAVR可将1年死亡率从50%降至30%。 三、临床表现 对于左心室收缩功能正常的主动脉瓣狭窄患者很少出现症状，除非狭窄程度为重度（瓣口面积≤1cm2，跨瓣流速≥4m/s和平均跨瓣压差≥40mmHg），甚至一些重度主动脉瓣狭窄的患者仍无症状。典型临床表现有心力衰竭、晕厥和心绞痛。然而，这些典型的临床表现是疾病终末期的反应。 （一）症状 1.呼吸困难.95%的患者出现呼吸困难。劳力性呼吸困难为晚期患者常见的*发症状，随着病情发展，可出现阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸乃至急性肺水肿。 2.心绞痛.心绞痛是重度主动脉瓣狭窄*早出现也是*常见的症状。由于左心室肥大对氧的需求增加和供氧相对减少，心绞痛在主动脉瓣狭窄中比在任何其他瓣膜疾病中更常见。常由运动诱发，休息及含服硝酸甘油可缓解，反映了心肌需氧和供氧之间的不平衡。 3.晕厥.见于15%～30%有症状的患者，部分仅表现为黑矇，可为*发症状。晕厥多与劳累有关，发生于劳累当时，少数在休息状态时也可发生。 4.疲乏、心悸.与心律失常、心排血量变化、心肌缺血、心功能代偿、传导阻滞密切相关。钙化病变的进展可能影响希氏束传导，带来传导阻滞等影响（Lev病，希氏束及左束支位于主动脉瓣下方，主动脉瓣钙化会压迫传导束导致传导阻滞，如果术前有右束支阻滞，术中必须预植入临时起搏器，TAVR易造成左束支阻滞）。重度主动脉瓣狭窄患者亦存在收缩压降低（＜90mmHg）、脉压增大（＞60mmHg）和脉搏迟滞等情况。 （二）体征 1.心界.正常或轻度向左扩大，心尖区可触及收缩期抬举样搏动。收缩压降低、脉压增大、脉搏细弱。在严重的主动脉瓣狭窄患者中，同时触诊心尖部和颈动脉可发现颈动脉搏动明显延迟。 2.心音.**心音正常，如主动脉瓣严重狭窄或钙化，左心室射血时间明显延长，主动脉瓣区第二心音减弱或消失；左心房强有力收缩产生明显的第四心音。 3.心脏杂音.典型杂音为粗糙而响亮的射流性杂音，杂音越响，持续时间越长，高峰出现越晚，提示狭窄程度越重。左心室衰竭或心排血量减少时，杂音消失或减弱。 总之，慢性主动脉瓣狭窄可在较长时间内无症状，轻症者一般可维持20年以上。当主动脉瓣口面积≤1.0cm2，出现“三联征”症状时，应及时就医行手术治疗。 四、治疗原则 （一）内科治疗 1.对症治疗缓解症状，控制病情发展：患者突出的问题为失代偿的心力衰竭，心力衰竭的诱因考虑水钠潴留，治疗应考虑限盐，控制肺部感染的同时小剂量使用利尿剂减轻水肿。当合并重度主动脉瓣狭窄，缓解心力衰竭症状，不宜使用扩血管 药物。 2.重度主动脉瓣狭窄合并血流动力学不稳定快速性心房颤动（心室率大于130次/分），应积极快速控制心室率以稳定血流动力学，需在严密监测血压、心率、血氧的前提下用药，*选对心肌收缩力抑制弱的药物：①可小剂量静脉使用美托洛尔，从小剂量开始（如1～2mg缓慢静脉推注）。②若合并急性心力衰竭（如呼吸困难、肺部湿啰音），优先静脉使用去乙酰毛花苷（西地兰），既能控制心室率，又能轻度增强心肌收缩力，适合瓣膜病合并心力衰竭的心房颤动患者。 3.严重心力衰竭合并消化道出血，立即启动多学科紧急救治，治疗需在维持循环稳定、控制出血的同时，评估瓣膜干预可行性。 （1）稳定循环：根据血压、心率及心功能状态，选用多巴酚丁胺或去甲肾上腺素维持血压，避免使用强效利尿剂加重循环衰竭；若存在严重肺水肿，可谨慎小剂量使用利尿剂（如呋塞米），并监测尿量及电解质。 （2）呼吸支持：若出现呼吸困难、低氧血症（血氧饱和度＜90%），及时给予鼻导管或面罩吸氧，必要时行无创或有创机械通气，减轻心脏负荷。 （3）药物止血：给予质子泵抑制剂（如泮托拉唑，静脉泵入）抑制胃酸。 （4）内镜干预：在循环相对稳定（收缩压＞90mmHg、心率＜120次/分）后，尽早行急诊胃镜检查，明确出血部位并进行内镜下止血（如注射止血、热凝止血、止血夹夹闭），这是控制活动性出血的关键。 4.介入治疗干预选择：若出血控制后，严重心力衰竭仍持续（如NYHA Ⅳ级、反复肺水肿），且瓣膜狭窄为主要病因，可行急症主动脉瓣置换术。 5.控制基础疾病：积极治疗合并的其他基础疾病，如高血压、高脂血症、糖尿病等。对于合并高血压的患者，可在医师指导下谨慎选择合适的降压药物（如钙通道阻滞剂等），将血压控制在合适范围，以减轻心脏负担，延缓病情进展。 6.对于病情严重的患者，需要考虑急诊介入治疗，急性心力衰竭的患者在等待手术过程中，慎用利尿剂和硝酸酯类药物。因为主动脉瓣狭窄患者需要较高的前负荷来维持充足的心排血量，因此降低前负荷的药物必须慎用。 7.控制慢性心力衰竭：对于出现心力衰竭症状的患者，可使用利尿剂（如呋塞米等）减轻液体潴留，缓解呼吸困难等症状。但使用利尿剂时需注意监测电解质，避免出现低钾血症等电解质紊乱。另外，还可谨慎使用地高辛等正性肌力药物，增强心肌收缩力，提高心排血量。 8.治疗心绞痛：可使用硝酸酯类药物（如硝酸甘油等）扩张冠状动脉，增加心肌供血，缓解心绞痛症状。但使用时需注意剂量，避免因血压过度下降而加重病情。 （二）手术治疗 1.手术指征.手术主要指征为重度主动脉瓣狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状的患者。无症状患者，若伴有进行性心脏增大和（或）左心室功能进行性减退，活动时血压下降，也应考虑手术治疗。儿童和青少年的非钙化性先天性主动脉瓣严重狭窄者，甚至包括无症状者可采用直视下主动脉瓣分离术。 2.手术方式 （1）人工瓣膜置换术。 （2）经导管主动脉瓣置换术。 3.TAVR入路 （1）股动脉入路占比92.65%，其次为经心尖入路。经股动脉穿刺入路是将人工瓣膜输送到原来瓣膜位置后，扩张以后取代原来的瓣膜行使正常功能。如存在股动脉血管管腔严重狭窄、血管严重纡*及重度钙化等，可以选择其他入路（图1-1），但建议在具备有血管外科支持，并且经验丰富的综合瓣膜中心来完成。 图1-1.TAVR入路分布图 （2）经心尖入路：胸部切开一个小切口，通过心尖直接将人工心脏瓣膜植入。 4.手术绝对适应证 （1）重度AS，超声心动图示跨主动脉瓣血流速度≥4m/s，或跨主动脉瓣平均压差≥40mmHg（1mmHg=0.133kPa），或主动脉瓣口面积≤1.0cm2，或有效主动脉瓣口面积指数≤0.6cm2。对于低压差，低流速患者，根据左心室射血分数是否正常需进一步评估（如行多巴酚丁胺试验）明确狭窄程度。 （2）患者有AS导致的临床症状（分期Ｄ期）或心功能减低，包括左心室射血分数＜50%及NYHA心功能分级Ⅱ级以上。 （3）存在外科手术禁忌、高危或存在其他危险因素，如胸部放射治疗后、肝衰竭、主动脉弥漫性严重钙化、极度虚弱等。 （4）主动脉根部及入路解剖结构符合TAVR（特别是TF TAVR）要求。 （5）三叶式主动脉瓣。 （6）术后预期寿命＞1年。 （7）外科主动脉生物瓣膜毁损且再次外科手术高危或禁忌的患者。 5.手术相对适应证 （1）外科手术中、低危且年龄≥70岁。 （2）二叶式 AS，因目前国内自膨胀瓣膜及球囊扩张瓣膜数据均提示经过充分的解剖形态评估和正确的手术策略下可达到不劣于三叶瓣的临床结果，应在具备TAVR-BAV专项资质的医疗中心及经验丰富的术者团队中实施。 （3）60～69岁患者经过临床综合评估认为更适合行TAVR手术者。 （4）单纯严重主动脉瓣反流（pure aortic valve regurgitation，AR），外科手术禁忌或高危，预期治疗后能够临床获益，解剖特点经过充分评估适合TAVR手术者*选经心尖路径的成熟器械，TF-TAVR尚证据不足，仅可在有经验的中心及术者中进行探索性尝试。 6.手术禁忌证 （1）左心室内新鲜血栓。 （2）左心室流出道严重梗阻。 （3）急性心肌梗死。 （4）主动脉根部解剖形态不适合行TAVR治疗。 （5）存在其他严重合并症，即使纠正了瓣膜狭窄仍预期寿命不足1年。<
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